Manual Washington de especialidades clínicas. Neumología

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Insuficiencia respiratoria hipóxica

Difusión alterada. Desequilibrio ventilación/perfusión. Cortocircuito. Bajo contenido de oxígeno venoso mixto. • Varios mecanismos fisiopatológicos pueden ponerse en juego en un solo paciente hipoxé- mico en un momento dado. • Sin embargo, aunque los seis mecanismos pueden contribuir, en general los únicos meca- nismos clínicamente significativos son el desequilibrio ventilación/perfusión (desequilibrio V/Q), el cortocircuito derecha a izquierda (derivación) y un bajo contenido de oxígeno venoso mixto. Disminución de la presión de oxígeno inspirado • En condiciones de presión atmosférica (P atm ) baja, se produce una disminución de la pre- sión parcial de oxígeno inspirado (PiO 2 ). • La PiO 2 se calcula como: PiO 2 = FiO 2 (P atm –P H 2 O ). • Por lo tanto, mientras la FiO 2 (fracción de oxígeno inspirado) atmosférica permanece cons- tante en el 21%, la PiO 2 y la presión de conducción para la difusión de oxígeno a través de la membrana alveolar disminuyen si la presión atmosférica disminuye (p. ej., con la altura). Hipoventilación • Con la disminución en la ventilación alveolar, la PaCO 2 aumentará. • Utilizando la ecuación del gas alveolar se puede predecir que con el aumento del CO 2 causado por la hipoventilación, la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO 2 ) disminuirá: PAO 2 = (FiO 2 × [P atm –P H 2 O ]) – (PaCO 2 /0,8). • La hipoxemia relacionada con la hipoventilación puede revertirse mediante el aumento de la FiO 2 usando oxígeno suplementario o con el aumento de la ventilación alveolar. Difusión alterada • La difusión de oxígeno a través de la membrana alveolocapilar rara vez es la única razón de la hipoxemia. • La difusión de gas a través de la membrana está determinada por la Ley de Fick: V gas + (A × D × [P1–P2]/T. V gas = volumen de gas difundido. A = área superficial disponible para la difusión. D = coeficiente de difusión del gas. P1–P2 = diferencia de las presiones parciales de gas a través de la membrana. T = grosor de la membrana. • En personas sanas en reposo, un solo eritrocito tarda ∼ 0,75 s en moverse a través de un capilar pulmonar en contacto con el alveolo. • El oxígeno es un gas limitado por perfusión. Por lo tanto, la presión parcial de oxígeno en el alveolo se equilibra rápidamente con la del capilar. Esto tarda ∼ 0,25 s. • Por lo tanto, hay una reserva de difusión considerable si otras variables de la Ley de Fick están comprometidas. • Sin embargo, con el aumento del gasto cardíaco (p. ej., en el ejercicio) el eritrocito pasa mucho menos tiempo en contacto con el alveolo. En estos casos, las alteraciones de la difusión pueden contribuir al desarrollo de hipoxemia (p. ej., en la enfermedad pulmonar intersticial). • La difusión alterada se caracteriza por el ensanchamiento del gradiente alveoloarterial (A-a) y se corrige con oxígeno suplementario. Desequilibrio ventilación/perfusión • El desequilibrio V/Q es la causa más frecuente de IR hipoxémica debido a la gran variedad de condiciones clínicas en que se presenta. • De forma ideal, la ventilación del alveolo coincidiría perfectamente con la perfusión de sangre a esos alveolos, produciendo una relación V/Q de 1. AMPLE