Manual Washington de especialidades clínicas. Endocrinología

Capítulo 32 Diabetes monogénica   309

La relación péptido C:creatinina en la orina (que representa una alternativa no invasiva a la medición del péptido C sérico) también suele ser más baja en la DM1. Un límite para la rela- ción péptido C:creatinina en la orina mayor o igual a 0.2 nmol/mmol puede diferenciar entre los subtipos HNF1A y HNF4A de la MODY de la DM1, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. 16 El análisis de la orina puede identificar glucosuria en los pacientes con HNF1A-MODY debido a un menor umbral renal para la glucosa. 17 Las concentraciones de la proteína C reactiva de alta sensibilidad suelen ser más bajas en los pacientes con HNF1A-MODY en comparación con los pacientes con diabetes de tipo 1 o 2 y con otros subtipos de MODY. 18 • También se deben realizar las pruebas de detección sistemática habituales para identificar las complicaciones y las enfermedades concomitantes asociadas (creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada, pruebas funcionales hepáticas, pruebas lipídicas en ayuno y relación microal- búmina:creatinina en la orina). Asimismo, se indica valoración oftalmoscópica y de los pies. 19 • El diagnóstico definitivo de la diabetes monogénica se puede realizar al identificar una mutación causal mediante las pruebas genéticas. Algunos seguros médicos cubren las pruebas genéticas y estas pueden ser realizadas por laborato- rios con la certificación Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) mediante secuen- ciación por el método de Sanger o secuenciación de nueva generación. 20 Se recomienda consultar a un especialista en diabetes monogénica antes de solicitar las pruebas genéticas y para interpretar sus resultados. Estudios de imagen Por lo general, los estudios de imagen no son necesarios para el diagnóstico de la diabetes monogénica. En el caso del subtipo HNF1B, se indica la obtención de imágenes del riñón para identificar la nefro- patía, que habitualmente se asocia con quistes renales. 21 • La diabetes neonatal debida a mutaciones en el canal de potasio sensible al ATP puede tratarse de manera eficaz con sulfonilureas, sobre todo si se diagnostica de manera temprana durante la lactancia o la segunda infancia. • Los pacientes con síndrome de Wolfram y con diabetes asociada con el CFTR habitualmente necesitan insulina, pero no son propensos a la cetosis. 29 • Los pacientes con síndrome IPEX reciben el mismo tratamiento que los pacientes con DM1, y son propensos a la cetosis y a la cetoacidosis. 30 AMPLE TRATAM I ENTO Tratamiento farmacológico • El subtipo GCK-MODY no requiere tratamientos hipoglucemiantes debido a que la hiperglucemia leve es estable y las complicaciones asociadas con la diabetes son raras. 22,23 Una posible excepción, en la cual se puede requerir el tratamiento, es durante el embarazo con un feto sin alteraciones del gen CGK , como se describe más adelante. • El subtipo HNF1A-MODY se debe tratar con sulfonilureas como tratamiento de primera línea. La mayoría de los pacientes que recibieron tratamiento previo con insulina pueden suspenderla e iniciar el tratamiento con sulfonilureas y lograr un control glucémico igual o mejor. 24 Las dosis bajas de sulfonilureas generalmente son suficientes y las dosis iniciales deben ser equivalentes a un cuarto de las dosis normales. La eficacia de las sulfonilureas se puede mantener durante varios años. No obstante, con el tiempo, la pérdida de la función de las células β puede conducir a un deterioro del control glu- cémico y al uso de tratamientos hipoglucemiantes adicionales. Los posibles tratamientos de segunda línea incluyen otros secretagogos de la insulina (p. ej., nate- glinida y agonistas del receptor del péptido glucagonoide 1), que han mostrado reducir la glucemia de forma eficaz y con menores tasas de hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas. 25,26 • El subtipo HNF4A-MODY también se puede tratar eficazmente con sulfonilureas o secretagogos de la insulina; no obstante, puesto que este diagnóstico es menos frecuente, los datos que respaldan estos abordajes son limitados. 27 • Por lo general, el subtipo HNF1B-MODY no responde al tratamiento con sulfonilureas y con frecuencia requiere insulina para el control glucémico. 28