Manual Washington de Dermatología®

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Capítulo 8 • Lesiones cutáneas malignas

3-4. Tratamiento • Extirpación local extensa. En los estadios 0, I y II, la extirpación local extensa de la lesión primaria con márgenes clínicos adecuados da la mayor probabilidad de lograr control local. Las recomendaciones sobre los márgenes de extirpación vienen de estudios aleatori- zados que compararon márgenes conservadores frente a agresivos. 11 Los márgenes de 0.5-1 cm son recomendables para el melanoma in situ ; los de 1 cm, para los melanomas prima- rios con espesor de Breslow de 1 mm o menor; y aquellos entre 1.01 y 2 mm de espesor requieren un margen de 1-2 cm. Todo melanoma con un espesor de Breslow mayor de 2 mm requiere un margen clínico de 2 cm. Los márgenes más agresivos no han demos- trado mejorar la supervivencia; por el contrario, a veces es necesario sacrificar los márgenes en las áreas sensibles para conservar la función, por ejemplo, en el melanoma periocular. • Tratamiento no quirúrgico. Aunque la extirpación quirúrgica es el estándar en la atención del melanoma in situ , el imiquimod tópico puede ser útil, sobre todo para el melanoma in situ (MIS) y el lentigo maligno (MIS sobre piel expuesta de forma crónica a los rayos UV, como en la cara) si el tratamiento quirúrgico no es viable. • Melanoma avanzado. El campo del tratamiento del melanoma está en rápida evolución gracias a descubrimientos fundamentales en las vías de señalización del melanoma y los avances en la inmunoterapia; por lo tanto, los pacientes con melanoma de riesgo mode- rado-alto (estadios IIB-IIIC) o metastásico pueden beneficiarse si se derivan a un equipo de tratamiento multidisciplinario. Algunas alternativas para los melanomas de riesgo moderado-alto resecados incluyen la terapia adyuvante con interferón o algunos fármacos nuevos que se encuentran bajo investigación. Casi el 50% de los melanomas albergan mutaciones activas en BRAF V600 , lo cual los convierte en tumores muy sensibles a los inhi- bidores de la cinasa mutante vemurafenib y dabrafenib. La combinación de estos fármacos con los inhibidores de la proteína cinasa activada por mitógenos en dirección descendente (MEK) mostraron mayor supervivencia con respecto a la monoterapia. 12 Las terapias inmunomoduladoras, como el antagonista de CTLA-4 ipilimumab y los antagonistas de PD-1 pembrolizumab y nivolumab, han mostrado resultados prometedores; además, se encuentra en estudio la combinación de los antagonistas de la proteína 4 asociada con lin- focitos T citotóxicos (CTLA-4) y antagonistas de la muerte celular programada (PD-1). 13 • Seguimiento. Los pacientes con antecedentes de melanoma deben recibir seguimiento estrecho mediante exploraciones exhaustivas de la piel y los ganglios linfáticos, y recibir instrucción sobre cómo autoexplorarse, ya que se encuentran en riesgo de presentar un segundo melanoma primario, así como enfermedad recurrente. Además, estos pacien- tes deben asesorarse sobre el uso diario de un protector solar de amplio espectro que bloquee rayos tanto UVA como UVB. También se debe enseñar cómo evitar el sol con estrategias como no exponerse durante el mediodía (10 a.m.-4 p.m.) y utilizar ropa protectora. Los pacientes diagnosticados con melanoma en cualquier estadio no son candidatos a donar sangre, tejidos u órganos sólidos. • Los pacientes con melanoma en estadio 0 deben recibir exploraciones dérmicas perió- dicas de por vida. Las recomendaciones actuales para quienes tuvieron melanoma en estadios IA-IIA sin evidencia de enfermedad incluyen una anamnesis y exploración física cada 6-12 meses durante los primeros 5 años, y después cada año de por vida. No se recomiendan las pruebas por imagen de rutina y sólo deben considerarse según el escenario clínico. Los pacientes con melanoma en estadio IIB o mayores sin evidencia actual de enfermedad requieren una exploración física cada 3-6 meses durante los pri- meros 2 años después del diagnóstico, luego cada 3-12 meses por 3 años y después cada año. Según las directrices de la NCCN, se puede considerar la radiografía, TC o PET/ TC de tórax cada 4-12 meses, así como una RM cerebral cada 12 meses, a fin de evaluar la presencia de enfermedad metastásica o recurrente. Las pruebas radiológicas de rutina en los estadios IIB o mayores no son recomendables si no hay evidencia de enfermedad después de 5 años, a menos que los síntomas exijan la obtención de una imagen. AMPLE