Manual Washington de Dermatología®

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Capítulo 8 • Lesiones cutáneas malignas

milímetros, presencia o ausencia de ulceración histológica, tasa mitótica de la dermis (episodios por milímetro cuadrado) y presencia o ausencia de tumor en los márgenes lateral o profundo. Los informes pueden incluir los elementos adicionales promovidos por la American Academy of Dermatology, como la presencia o ausencia de regresión, microsatelitosis, infiltración linfocítica del tumor, invasión linfovascular, neurotropismo y fase de crecimiento (radial frente a vertical). El patólogo también puede informar los subtipos histológicos, incluyendo el melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, lentigo maligno y melanoma lentiginoso acral. El de extensión superficial es el subtipo más frecuente, al constituir el 75% del total, mientras el lentigo maligno representa el 10-15% y se considera que tiene una fase de crecimiento radial extendida. Por definición, los melanomas nodulares se encuentran en una fase de crecimiento vertical ( véase la fig. 8-3B). El melanoma lentiginoso acral (fig. 8-3C) es el tipo menos frecuente y se caracteriza por su presentación elevada en sitios palmares, plantares y subungueales. Además de los cuatro subtipos dominantes, existen variantes raras que incluyen el melanoma nevoide y el desmoplásico. Aunque se distinguen desde el punto de vista histológico, el subtipo no afecta la estadificación ni influye en el tratamiento o pronóstico, excepto el melanoma desmoplásico puro, en el cual la biopsia del ganglio linfático centinela puede no estar indicada debido a la probabilidad de que este subtipo desarrolle metástasis regionales en lugar de locales. • Estadificación. Para la estadificación se utiliza la 7. a edición del American Joint Commission for Cancer (AJCC) Staging System, actualizado en el año 2009 (tabla 8-1). Aunque la mayoría de los criterios de estadificación de la edición anterior se conser- van, esta edición incorpora la biopsia del ganglio centinela y la detección de micrometás- tasis. Los factores pronósticos más importantes en la estadificación del melanoma son el espesor de la lesión primaria en milímetros (espesor de Breslow), presencia de ulceración histológica, tasa mitótica mayor que 1/mm 3 y presencia de afección ganglionar regional. • Biopsia de ganglio centinela. Los melanomas en estadio 0, I y II se localizan en la piel, mientras que los de estadio III tienen metástasis regionales, detectadas por exploración física o biopsia de ganglio centinela. La linfogammagrafía y la biopsia de ganglio centinela se realizan al momento de la resección local amplia y tienen valor pronóstico para los pacientes con melanoma primario > 1.0 mm, o con melanomas más delgados con ulceración o mayor tasa mitótica. Lo anterior se ha sustentado en numerosos estudios y recientemente fue ratificado en el análisis final del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 (MSLT-1). Por lo general, la biopsia de ganglio centinela puede considerarse para los melanomas primarios de 0.76-1.00 mm con base en las directrices del 2014 NCCN. • Estudios por imagen. No se recomiendan las pruebas por imagen de rutina para las enfermedades en estadios I o II, salvo que se usen para evaluar signos y síntomas clínicos específicos. La única excepción es la ecografía ganglionar, empleada cuando hay una exploración clínica no concluyente de los ganglios y puede ayudar a orientar la aspira- ción por aguja fina o la biopsia ganglionar. La tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada (PET/TC) no es útil para detectar enfermedad ganglionar micrometastásica. En caso de enfermedad en estadio III por biopsia centinela, ganglios clínicamente positivos o metástasis en tránsito, se recomienda una TC con contraste de referencia, con o sin PET/TC o resonancia magnética (RM) según el contexto clínico. Si hay sospecha de enfermedad de estadio IV, además de una TC de tórax, abdomen y pelvis, se recomienda realizar una RM encefálica con gadolinio para la estadificación ini- cial, dada su mayor sensibilidad para detectar lesiones pequeñas de la fosa craneal poste- rior ( < 1cm) en comparación con la TC cefálica. La PET/TC también se utiliza para la estadificación inicial, pero no ayuda a determinar la presencia de metástasis cerebrales. • Aspiración por aguja fina (AAF). En caso de sospecha de enfermedad metastásica regional por exploración clínica o por imagen, se debe realizar una valoración his- tológica mediante aspiración por aguja fina o gruesa. En el contexto adecuado, la AMPLE