Manual Washington de Dermatología®

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Capítulo 8 • Lesiones cutáneas malignas

primarios. Las variantes génicas de baja penetrancia con riesgo alto de causar melanoma incluyen el receptor 1 de melanocortina ( MC1R : el determinante génico del tipo de pig- mentación), tirosinasa ( TYR ), cinasa 4 dependiente de ciclina ( CDK4 ), factor de transcrip- ción de microftalmia ( MITF ), proteína 1 asociada con BRCA1 ( BAP1 ), entre otros. 9 Se han descrito nuevos determinantes de riesgo genético mediante la aplicación de la secuen- ciación de siguiente generación, incluido un estudio reciente que identificó polimorfismos no genéticos que afectan la región reguladora de la telomerasa ( TERT ) en una familia de varios miembros con melanoma. 10 A pesar de la identificación de estos factores, no se ha determinado la utilidad de su detección; por lo tanto, las pruebas genéticas no forman parte de la práctica cotidiana en la clínica, pues la exploración física se mantiene como el patrón de referencia en la atención de los pacientes y su familia. • El factor del entorno que induce con mayor frecuencia el riesgo de padecer melanoma y otros cánceres no melanoma de la piel es la exposición a los rayos UV. De hecho, la Organización Mundial de la Salud clasificó la radiación UV de 100-400 nm como un carcinógeno conocido. La exposición a los rayos UV, junto con factores de riesgo genéticos, como piel clara, cabello rojo (variantes MC1R ) y síndromes de sensibilidad a los rayos UV, como la XP, aumenta el riesgo de melanoma. Las personas de piel clara que viven en el hemisferio sur, como Nueva Zelanda y Australia, o quienes se exponen voluntariamente a la luz UV mediante dispositivos, como las camas solares, tienen el mayor riesgo. Hasta este momento, tener antecedentes de melanoma implica tener un riesgo 10 veces mayor de padecer un melanoma subsecuente con respecto a la población general, lo que probablemente refleje la confluencia de factores genéticos y ambientales. Otros factores de riesgo incluyen la cantidad de nevos presentes ( > 50), antecedentes de más de cinco nevos clínicamente atípicos, presentar nevos congénitos grandes • Los melanomas cutáneos suelen aparecer en ausencia de un precursor clínicamente evidente, aunque, en algunos casos, los nevos benignos se asocian con un melanoma durante las pruebas histológicas. Los pacientes pueden informar la aparición de una nueva lesión cutánea o un cambio en una existente, y en ocasiones perciben síntomas asociados como prurito y sangrado. Las lesiones primarias no pigmentadas o amela- nóticas representan alrededor del 5% de los melanomas cutáneos (figs. 8-3A y 8-3D). • Características clínicas. Al evaluar una lesión cutánea pigmentada, resultan útiles los criterios morfológicos del ABCDE, aunque no sean absolutos. • Asimetría : la mitad de una lesión no se corresponde con la otra. • Bordes irregulares: la lesión presenta bordes desiguales o con muescas. • Color variado: la pigmentación exhibe una mezcla de bronce, marrón o negro. Los cambios hacia el rojo, blanco o azul resultan más preocupantes. • Diámetro: mayores de 6 mm.* • Evolución: cualquier cambio en las características de la lesión identificado por el paciente o el médico. • Se debe prestar especial atención a las lesiones que muestren algún cambio, ya sea por el registro clínico (escrito o fotográfico) o por el informe del paciente. En su conjunto, estos criterios se conocen como el ABCDE del melanoma. Las lesiones con uno o más de estos atributos deben informarse al médico, de preferencia un dermatólogo, y evaluarse por la posibilidad de que sean un melanoma (fig. 8-3B). Otras características, como pru- rito, sangrado y presencia de una úlcera, también requieren una valoración cuidadosa. *Este parámetro sólo sirve a manera de guía; clínicamente, los melanomas pueden presentarse como lesiones más pequeñas. AMPLE ( >  20 cm) e inmunosupresión. 3-2. Presentación clínica