Manual Washington de Dermatología®

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Capítulo 8 • Lesiones cutáneas malignas

de la profundidad de la invasión o los rasgos histológicos agresivos, como en la invasión perineural. Además de la biopsia, se debe realizar una exploración dermatológica com- pleta y palpación de los ganglios linfáticos regionales. En ausencia de tumores grandes con rasgos histológicos agresivos, presentación en un sitio de alto riesgo o evidencia clínica de metástasis, las directrices para el CEC cutáneo de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) no indican estudios adicionales por imagen o laboratorio. • Estadificación del carcinoma espinocelular cutáneo. Se basa en el sistema tumor, nódulo, metástasis (TNM) revisado en la 7. a edición de las directrices del American Joint Committee on Cancer (AJCC), en la cual se incluyó el grosor del tumor por su posible valor pronóstico. Un estudio prospectivo del CEC en 615 pacientes demostró que no había metástasis en los tumores menores de 2.0 mm de grueso, mientras la tasa aumentaba al 4% en aquellos de 2.1-6.0 mm y al 16% en los mayores de 6.0 mm. 7 2-4. Tratamiento • Queratosis actínica. Existen diversos métodos de tratamiento para las queratosis actí- nicas. La forma más frecuente es la lisis mediante crioterapia con nitrógeno líquido, que resulta eficaz y tiene pocos efectos adversos además de dolor temporal, eritema localizado y formación de ampollas asociados con el tratamiento. La lisis por electrodesecación y curetaje puede ser útil para tratar las lesiones hiperqueratósicas. Para las lesiones más numerosas o difusas, se pueden aplicar diversos tratamientos regionales eficaces: • 5-fluorouracilo. Antimetabolito para el tratamiento tópico dirigido a las células de proliferación rápida; está disponible como crema en distintas concentraciones y se entrega al paciente para que la aplique por su cuenta. Suele ser eficaz para tratar queratosis actínicas clínicamente evidentes y para las lesiones sutiles en la región a tratar. Los efectos secundarios van de irritación leve a inflamación grave. Se debe tener cuidado en el manejo de las expectativas del paciente. Un abordaje eficaz consiste en probar en áreas pequeñas antes de empezar una aplicación generalizada. • Terapia fotodinámica. Los fotosensibilizadores ácido 5-aminolevulínico (ALA, 5-aminolevulinic acid ) y metil aminolevulinato (MAL) causan la acumulación pre- ferencial de protoporfirina IX en el tejido neoplásico, el cual es activado por la luz roja o azul del espectro visible, o por el láser de colorante pulsado para producir una reacción fototóxica mediada por especies reactivas de oxígeno. Las tasas de elimina- ción de las queratosis actínicas son semejantes a las del 5-fluorouracilo. Los efectos secundarios incluyen molestias durante el tratamiento y la consiguiente irritación leve o inflamación grave. • Otros tratamientos tópicos. Ofrecen distintos niveles de resultados. Incluyen el imi- quimod, un agonista del receptor de tipo Toll 7 (TLR7) que causa lisis inflamatoria, gel de diclofenaco y mebutato de ingenol. • Carcinoma espinocelular localizado. Las lesiones in situ o de bajo riesgo en sitios lampiños pueden tratarse con curetaje y electrodesecación. La mayoría de las lesiones se retiran quirúrgicamente con márgenes de 0.4 cm para las lesiones menores de 2 cm y con márgenes mayores de 0.6 cm en las que superan los 2 cm o con bordes mal defini- dos. Estos márgenes ofrecen tasas de curación del 90-95%. Se puede recurrir a la CMM para las lesiones con alto riesgo de recurrencia y metástasis, como el CEC en el centro de la cara, orejas, párpados, labios, tumores recurrentes, CEC mayores de 2 cm, con sub- tipo histológico agresivo y que aparecen en cicatrices o en pacientes inmunodeprimidos. Otros tratamientos para los CEC incluyen criocirugía, radiación y, en raras ocasiones, quimioterapia o inmunoterapia intralesional. La radioterapia suele reservarse para los pacientes que son malos candidatos a cirugía y puede emplearse como terapia adyuvante en aquellos con enfermedad metastásica o en CEC resecados de alto riesgo, como los que presentan una invasión perineural extensa. Sin embargo, nunca deben tratarse con AMPLE