Manual Walls para el manejo urgente de la vía aérea

CAPÍTULO 9 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla   95

de Sellick durante la ventilación con bolsa de un paciente que no responde. La maniobra de Sellick es la aplicación de presión posterior sobre el cartílago cricoides en un intento por ocluir el esófago cervical contra la cara anterior de los cuerpos vertebrales. A menudo se cometen dos errores. El pri- mero es aplicar presión al cartílago tiroides y no al cricoides, lo que impide comprimir el esófago y puede obstruir la vía aérea. El segundo es aplicar una presión excesiva que distorsione la vía aérea y dificulte más la ventilación.

RESUMEN

La VBVM es un proceso dinámico. La permeabilidad de la vía aérea, la posición de la mascarilla y la calidad del intercambio gaseoso deben valorarse en forma continua. Para tener éxito es crucial detectar fugas mediante el oído y el tacto, vigilar la distensibilidad de la bolsa durante la aplicación de las respiraciones y observar la elevación y descenso del tórax. La participación más importante la tiene el clínico que sujeta la mascarilla, pero la coordinación de los esfuerzos de este individuo, el clínico que ventila con la bolsa y el que realiza la maniobra de Sellick es esencial para la VBVM óptima. La técnica bimanual con la sujeción tenar de la mascarilla es el método preferible para mantener la permeabilidad de la vía aérea y el sello de la mascarilla. Además de optimizar el empu- je mandibular y el sello de la mascarilla, esta sujeción permite percibir en las manos cualquier fuga lateral por la mascarilla. La compresión de la mejilla con la parte lateral del manguito de la masca- rilla puede ocluir la fuga. Nótese que quizá sea necesario balancear la mascarilla en forma periódica hacia arriba y abajo, o de un lado al otro para recuperar el mejor sello posible. También puede ser preciso aplicar de nuevo la maniobra de empuje mandibular para restablecer la permeabilidad de la vía aérea debido a la tendencia de la mandíbula a regresar a las articulaciones temporomandi- bulares. Cuando se aplican volúmenes corrientes con la bolsa, el operador debe percibir al mismo tiempo la resistencia a la compresión de la bolsa y observar el tórax del paciente para confirmar su elevación y descenso durante la ventilación. Esta retroalimentación puede aportar indicios sobre la distensibilidad de los pulmones y la pared torácica, y por consiguiente influye en la técnica de ventilación con bolsa. Otros signos importantes de ventilación satisfactoria son el mantenimiento de la saturación adecuada de oxígeno y la apariencia de una onda apropiada en la capnografía teleespiratoria. En ocasiones, después de aplicar una respiración no se produce la espiración pasiva. Por lo general, esto indica cierre de la vía aérea porque el empuje mandibular es incorrecto. El retiro de la mascarilla y la reaplicación de un desplazamiento mandibular vigoroso casi siempre alivian la obstrucción y permiten la espiración. Siempre que no es posible establecer o mantener la saturación de oxígeno adecuada con la VBVM, debe ajustarse la técnica de la bolsa-válvula-mascarilla para compensar. En términos sen- cillos, cuando la ventilación con bolsa falla, utilice mejor la bolsa. La mejora de la ventilación con bolsa requiere una revaloración sistemática de la calidad de la abertura de la vía aérea, el sello de la mascarilla y la mecánica de la ventilación con la bolsa. Si sólo un operador sujeta la mascarilla con una sola mano, la sujeción de la mascarilla debe cambiarse de inmediato a una técnica tenar a dos manos y la bolsa debe comprimirse mediante uno de los métodos alternativos descritos antes. Si hay dos operadores disponibles, debe usarse la técnica de dos personas y dos manos, y ambos deben enfocarse en las siguientes preguntas: 1. ¿Es necesario repetir la maniobra de empuje mandibular de manera más eficaz para abrir la vía aérea? El empuje mandibular óptimo se facilita si la persona que sujeta la mascarilla se coloca a la cabecera de la cama, con la cama a una altura que permita al clínico cambiar los dedos hacia atrás a fin de sujetar el ángulo y la rama de la mandíbula, y mantener de manera cómoda la tracción ascendente necesaria para abrir la vía aérea. El desplazamiento mandibu- lar es más fácil cuando lo realiza una persona con manos grandes; si se cuenta con un clínico experimentado que tenga manos grandes, debe ocuparse de esta tarea. 2. ¿Es óptimo el sello de la mascarilla? De no ser así, el sello puede mejorarse con la aplicación de una membrana plástica oclusiva a la barba; recolocación de las dentaduras o colocación de un bulto de gasa dentro de las mejillas de un paciente adóntico; “recogimiento” y compresión de ambas mejillas dentro del cuerpo de la mascarilla; confirmación de que la boca y nariz completas están dentro del cuerpo de la mascarilla; balanceo de la mascarilla para restablecer AMPLE