Manual Walls para el manejo urgente de la vía aérea

96     SECCIÓN III Control básico de la vía aérea

el contacto del manguito con la cara; o consideración de la posición de la mascarilla en el labio inferior en el paciente sin dientes. La colocación de un paciente con obesidad mórbida en posición semisentada durante la VBVM puede mejorar la dinámica pulmonar y facilitar la ventilación difícil con bolsa. Para esto puede ser necesario que la persona que sujeta la masca- rilla use un manguillo o se cambie a una posición de frente al paciente, con ajuste consecuente de la sujeción de la mascarilla. 3. ¿Se utilizan adjuntos para la vía aérea? Un error frecuente en la VBVM es la omisión del uso de COF o CNF. Siempre debe usarse por lo menos uno de estos adjuntos durante la VBVM de un paciente inconsciente. Deben usarse una COF o dos CNF en casos con dificultad per- sistente para aplicar la ventilación y oxigenación adecuadas. 4. ¿Es necesario traer a un clínico más experimentado para optimizar los esfuerzos de VBVM? La curva de aprendizaje para alcanzar el dominio de la VBVM es prolongada. Es probable que los profesionales novatos no logren la ventilación más eficaz posible y deben ser susti- tuidos por el clínico más experimentado disponible cuando la difícil ventilación con bolsa no mejora con medidas de corrección sencillas. • ¿Cuál es el mejor método para mantener el sello de una mascarilla durante la VBVM? Los estudios de simulación sugieren que las técnicas con dos manos en la mascarilla facilitan la aplicación de volúmenes corrientes y presiones máximas en las vías respiratorias más altas que la técnica con una mano, tanto en modelos con maniquíes pediátricos y de adulto. 1,2 Las sujeciones habituales de dos manos y tenar bimanual produjeron resultados similares en el estudio de adultos, pero la fatiga con la ventilación con bolsa prolongada no se valoró. Un estudio clínico que comparó la sujeción bimanual en la que la mascarilla se sujetó con los pulgares con la técnica habitual a una mano documentó de manera clara la superioridad de la sujeción tenar bimanual para aplicar volúmenes corrientes más altos en pacientes apneicos. 3 En otro estudio, la sujeción tenar también resultó más eficaz que la “sujeción E-C” a dos manos cuando era realizada por practicantes novatos. 4 El sello de la mascarilla en pacien- tes adónticos puede mejorar si se cambia la colocación del borde caudal del manguito de la mascarilla a una posición dentro del labio inferior, con soporte sobre la cresta alveolar. 5 Además, en pacientes adónticos con dentaduras postizas, la ventilación y el flujo gaseoso du- rante la VBVM se facilitan si se dejan colocadas las dentaduras durante la ventilación con bolsa. 6 Las mascarillas modernas con diseño ergonómico mejoran el sello con la cara, en com- paración con las mascarillas desechables con manguitos inflables durante la VBVM simulada. 7 • ¿Cuál es la técnica idónea para ventilar al paciente durante la VBVM? El objetivo principal es oxigenar sin inflar el estómago. La mejor forma de lograrlo es evitar presiones altas en la vía aérea durante la VBVM (p. ej., tiempo inspiratorio más prolongado, menor volumen co- rriente y abertura óptima de la vía aérea). 8,9 El volumen corriente recomendado en el adulto aproximado de 500 mL se alcanza mejor si se comprime la bolsa con ambas manos, en lugar de comprimirla entre el brazo y el tronco. 10 • ¿Debe realizarse la maniobra de Sellick durante la VBVM? Si se cuenta con el personal necesario, puede ser útil aplicar esta técnica durante la VBVM prolongada. La aplicación correcta de la presión cricoidea parece reducir el volumen de aire que entra al estómago cuando la VBVM se realiza con presiones inspiratorias bajas a moderadas. 11 Otros estudios con radiografía transversal indican que esta técnica no es confiable para ocluir el esófago, o puede afectar la ventilación porque causa obstrucción parcial de la vía aérea. 12,13 Además, hay evidencia sugestiva de que la maniobra de Sellick puede mejorar o empeorar la vista larin- goscópica de la glotis. 14-16 • ¿Con qué facilidad puede alcanzarse la competencia en la VBVM? Una valoración del nú- mero de repeticiones necesarias entre médicos novatos para lograr una tasa de éxito de 80% en la VBVM encontró que se requieren 25 episodios de entrenamiento. 17 Hay que señalar que una tasa de éxito de 80% es un objetivo no lo bastante riguroso para un procedimiento frecuente que mantiene la vida, lo que subraya la necesidad de entrenamiento frecuente y escrupuloso en la VBVM. AMPLE EVIDENCIA