MW_Nefrología de _1ed

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Capítulo 20 • Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes

PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE INCOMPATIBLE POR ABO Títulos • Los centros por lo general establecen un título de corte aceptable de isoaglutinina para intentar un trasplante incompatible por ABO. • Por ejemplo, el centro de la autora elige un título ≤ 1:128. • Antes del trasplante planificado, los centros seguirán protocolos para preparar al receptor, con el objetivo de alcanzar un título de isoaglutinina más bajo que el centro considere aceptable para realizar un trasplante. 3 • El objetivo del título de isoaglutinina para el trasplante es específico del centro; la autora apunta a cantidades ≤ 1:8. Tratamientos • Incluyen las terapias con pérdida de linfocitos B, como las de anticuerpos anti-CD20. Un ejemplo es el rituximab, que elimina los linfocitos B que pueden convertirse en células plasmáticas que producen anticuerpos anti-A o anti-B. 4-6 • Anteriormente, la esplenectomía se utilizaba en protocolos con incompatibilidad por ABO, pero ahora no es tan frecuente. 4 La esplenectomía se ha utilizado en casos de RMA resistente al tratamiento. • Otra alternativa es la eliminación de anticuerpos anti-ABO circulantes con intercambio plasmático terapéutico (plasmaféresis, realizada en los Estados Unidos) o inmunoadsor ción (realizada en Europa y Japón). 4-6 Cada sesión suele disminuir 1 dilución del título de isoaglutinina. Ejemplo: con un título inicial de 1:32, se necesitarían dos tratamientos de plasmaféresis para bajar hasta el título deseado, es decir, 1:32 → 1:16 → 1:8. • Inmunomodulación con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV): suele administrarse des pués de los tratamientos con plasmaféresis para reemplazar la inmunoglobulina perdida durante el procedimiento y potencialmente bloquear los receptores en las células plasmá ticas anti-A y anti-B para prevenir el rebote de anticuerpos después de la plasmaféresis. 4-6 • La secuencia de los tratamientos depende de los protocolos específicos del centro. Directrices de la Universidad de Washington • Las directrices generales del Centro de Trasplantes de la Universidad de Washington se resumen en la figura 20-1 . • Evaluación, educación y explicación de los riesgos y beneficios del trasplante incompatible por ABO. • Cuatro semanas antes de la cirugía planificada, el paciente recibe rituximab y se completa la prueba cruzada final. La razón de la prueba cruzada temprana es que el rituximab indu cirá un resultado falso positivo en la prueba cruzada por citometría de flujo. • Después del rituximab, los pacientes comienzan a tomar antimetabolitos, aciclovir y tri metoprima-sulfametoxazol para mantener un grado de inmunosupresión y para la profi laxis contra infecciones. • Dos semanas antes de la cirugía, se repite el título de isoaglutinina para determinar el número de intercambios de plasma terapéuticos que deben realizarse antes de la cirugía. • Luego se realizan los intercambios de plasma terapéuticos; 1 a 1.5 × el volumen de plasma intercambiado por tratamiento. Por lo general se recurre a la sustitución de albúmina y se administra IGIV después de cada tratamiento. • Se hacen pruebas diarias del título de isoaglutinina para determinar que los tratamientos lo están disminuyendo adecuadamente. Además, se evalúa el cociente internacional nor malizado (INR, international normalized ratio ) y el fibrinógeno diariamente. • Si se requieren hemoderivados durante el tratamiento, los eritrocitos envasados deben coin cidir con el tipo de sangre del receptor. Si se requiere plasma fresco congelado, se usa el del tipo del DONANTE o tipo AB , ya que estos carecerán de anticuerpos anti-A o anti-B.

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