Lighthizer_Manual laser oftalmo.1ed

364 SECCIÓN 5 Retina y vítreo

efecto blanqueador. Al tratar con la lámpara de hendidura, el autor de este capítulo suele empezar con un tamaño de punto de alrededor de 400 μ m (200 μ m seleccionados en la retícula, con un aumento de 1.96× y una lente de contacto Mainster 165). La potencia se establece en principio en 150 mW con una duración de 0.1 s (100 ms). La potencia se aumenta o disminuye de forma progresiva para conseguir el efecto tisular adecuado. Es preciso tener cuidado de evitar las quemaduras blancas demasiado calientes; estos puntos aplicados en un patrón confluente pueden causar un importante adelgazamiento localizado de la retina, necrosis y nuevas roturas retinianas. Si el paciente siente molestias una vez que se ha encontrado la potencia adecuada, en ocasiones es posible aliviarlas disminuyendo ligeramente la duración (p. ej., a 70-80 ms) mientras se aumenta la potencia (en incrementos de 10-20 mW) hasta que se obtenga de nuevo un efecto adecuado. El periodo de intervalo se refiere al tiempo que transcurre entre las aplicaciones del láser en el modo de punto único cuando el pedal se mantiene oprimido. La velocidad deseada se basa en la preferencia del cirujano y en su comodidad; un intervalo más corto acelera el tratamiento, pero también acrecienta el riesgo de que el láser dañe por accidente al paciente si éste se mueve inesperadamente durante el tratamiento. Un intervalo inicial de 500 ms (0.5 s) es razonable para los cirujanos principiantes, y puede acortarse bastante a medida que se adquiere confianza. Todos los métodos de tratamiento cuentan con un haz apuntador con brillo ajustable que es independiente de la iluminación de la lámpara. Si el mencionado haz no es visible, es necesario asegurarse de que el brillo está subido y el láser está ajustado a “listo”; a menudo, el haz apuntador no se ve hasta que esto ocurre. Una vez que se determinan los parámetros adecuados, es factible comenzar el trata miento. Los puntos láser se aplican en la zona a tratar de forma confluente, a fin de colocar de 3 a 5 filas de láser alrededor de la zona en cuestión. Tres filas suelen ser lo adecuado para las roturas más pequeñas; aquellas más grandes y los desprendimientos pueden beneficiarse de cinco filas. De manera ideal, cualquier patología que se trate debería estar completamente rodeada por puntos láser confluentes; sin embargo, en la práctica, a menudo es difícil rodear como es debido la parte anterior de las lesiones en la periferia lejana. Si no es factible rodear del todo una rotura, es importante que los “cuernos” del láser a ambos lados de la lesión se extiendan hasta la ora serrata. El líquido subretiniano que se expande alrededor de la extensión anterior de una aplicación inadecuada de láser es una causa común de fracaso del tratamiento y de progresión hacia el desprendimiento de retina. 7 En caso de que el láser no logre desplegarse hasta el ecuador como estaba previsto, en ocasiones resulta útil ampliar los cuernos hasta una zona que se pueda tratar con mayor facilidad. En situaciones en las que una visualización deficiente impide el láser anterior, es viable emplear la crioterapia transes cleral para abordar la parte anterior de cualquier lado de la lesión. La retinopexia láser puede realizarse con el paciente en posición vertical, por medio de una unidad láser montada en una lámpara de hendidura, o con un OIL. Ambos métodos tienen ventajas e inconvenientes relativos: Las ventajas del tratamiento con OIL incluyen un tratamiento potencialmente más rápido en los modos de punto único y un campo de visión estático más amplio, así como la posibilidad de realizar una depresión escleral mien tras se efectúa el tratamiento, lo cual facilita el tratamiento de las lesiones anteriores. Las ventajas relativas de las unidades montadas en lámparas de hendidura incluyen una mayor SAMPLE