Lighthizer_Manual laser oftalmo.1ed

Incluye eBook

SAMPLE

Manual de láser en oftalmología

Lars Freisberg, M.D. Private Practice

Karl Stonecipher, M.D., F.A.A.O. Clinical Associate Professor of Ophthalmology University of North Carolina Medical Director Laser Defined Vision

Co-Founder Tulsa Retina Consultants Co-Founder Tulsa Retina Research Ophthalmology Board Certified in USA, Germany, Norway Tulsa, Oklahoma Nate Lighthizer, O.D., F.A.A.O. Associate Professor of Optometry Associate Dean Director of Continuing Education

Physicians Protocol Cosmetic Physicians Protocol Research Greensboro, North Carolina

Aaron B. Zimmerman, O.D., M.S., F.A.A.O.

Chief of Specialty Care Clinics Northeastern State University Oklahoma College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Professor of Clinical Optometry The Ohio State University College of Optometry Columbus, Ohio SAMPLE Leonid Skorin, Jr., D.O., O.D., M.S., F.A.A.O., F.A.O.C.O. Consultant, Department of Surgery Community Division of Ophthalmology Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin Albert Lea, Minnesota Assistant Professor of Ophthalmology Mayo Clinic College of Medicine and Science Rochester, Minnesota

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Dr. Israel Luna Martínez Cirujano Oftalmólogo, Alta especialidad en Córnea y Cirugía Refractiva Médico Adscrito SalaUno Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V.

Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-20-2 Depósito legal: M-5398-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Ophtalmic Laser Handbook , de Nate Lighthizer publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75170-17-2 SAMPLE

Este libro está dedicado a nuestros formadores y aprendices. Sin ambos, este libro no existiría.

También está dedicado a nuestras familias. Muchas gracias por su apoyo a lo largo de los años.

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COLABORADORES

John P. Berdahl, M.D. Associate Professor University of South Dakota Adjunct Clinical Professor

Jason Ellen, O.D. President – Oklahoma Medical Eye Group Director of Residency Program – OMEG/NSUOCO Adjunct Faculty Northeastern State University Oklahoma College of Optometry Tulsa, Oklahoma

University of Utah Fellowship Director

Vance ompson Vision Sioux Falls, South Dakota

Adam R. Bleeker, M.D. University of South Dakota Sanford School of Medicine Sioux Falls, South Dakota

Michael D. Greenwood, M.D. Cataract, Refractive, Cornea, Glaucoma Surgeon Vance ompson Vision West Fargo, North Dakota

Stephen Brint, M.D., F.A.C.S. Associate Clinical Professor of Ophthalmology Tulane University New Orleans, Louisiana

D. Rex Hamilton, M.D., M.S., F.A.C.S. Founder and Medical Director

Hamilton Eye Institute Los Angeles, California

Richard E. Castillo, O.D., D.O., F.A.S.O.S. Ophthalmology & Procedural Optometry Professor Assistant Dean for Surgical Training & Education Northeastern State University Oklahoma Alan R. Hromas, M.D. Vitreoretinal Disease & Surgery Tulsa Retina Consultants Tulsa, Oklahoma SAMPLE College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Y. Ralph Chu, M.D. Chief Executive O cer Chief Medical Director Chu Vision Institute Bloomington, Minnesota Jessica Heckman, O.D. Vice President of Clinical A airs Optometric Residency Director Chu Vision Institute Bloomington, Minnesota

vi

CONTRIBUTORS vii Colaboradores

Jeff M. Miller, O.D., F.A.A.O. Professor of Optometry Glaucoma Service Chief Assistant Dean for Academic A airs Northeastern State University Oklahoma

Sophia Leung, O.D., F.A.A.O. Diplomate, American Board of Optometry Advanced Glaucoma and Cornea Fellow Oklahoma Medical Eye Group Tulsa, Oklahoma Chair, Continuing Education Chair, Emerging Trends Committee Council Member Alberta Association of Optometrists Edmonton, Alberta Nate Lighthizer, O.D., F.A.A.O. Associate Professor of Optometry Associate Dean Director of Continuing Education Chief of Specialty Care Clinics Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Myranda R. Partin, O.D. Oklahoma Eye Surgeons, PLLC Oklahoma City, Oklahoma

Nicholas C. Risbrudt, O.D. Cataract, Refractive, Cornea & Glaucoma Surgery Vance ompson Vision West Fargo, North Dakota Steven R. Sarkisian, Jr., M.D. Founder and CEO Oklahoma Eye Surgeons, PLLC Oklahoma City, Oklahoma Justin A. Schweitzer, O.D., F.A.A.O. Director of Optometric Externs Adjunct Clinical Professor Illinois College of Optometry

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Jessica Mathew, O.D., Ph.D., F.A.A.O. Medical Director—Contact Lenses and Refractive Surgery Medical A airs, North America

Alcon Vision LLC Fort Worth, Texas

Marguerite B. McDonald, M.D., F.A.C.S. Clinical Professor of Ophthalmology NYU Langone Medical Center, New York Clinical Professor of Ophthalmology Tulane University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana Private Practice Ophthalmic Consultants of Long Island Oceanside, New York Selina R. McGee, O.D., F.A.A.O. Diplomate, American Board of Optometry Founder Bespoke Vision Founder Precision Vision of Edmond Adjunct Faculty Northeastern State University Oklahoma College of Optometry Edmond, Oklahoma SAMPLE Vance ompson Vision Sioux Falls, South Dakota James R. Singer, D.O. Vitreoretinal Surgeon Director of Clinical Research Iowa Retina Consultants West Des Moines, Iowa I. Paul Singh, M.D., F.A.C.S. President e Eye Centers of Racine and Kenosha Surgical Instructor e Chicago Medical School Racine, Wisconsin

viii

Colaboradores

Leonid Skorin, Jr., D.O., O.D., M.S., F.A.A.O., F.A.O.C.O. Consultant, Department of Surgery Community Division of Ophthalmology Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin Albert Lea, Minnesota Assistant Professor of Ophthalmology Mayo Clinic College of Medicine and Science Rochester, Minnesota

Andrew S. Whitley, O.D. Adjunct Faculty Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Clay-Rhynes Eye Clinic Alliance Hospital Durant, Oklahoma

Neal Whittle, O.D. Associate Professor Chief of Electrodiagnostics Clinic Northeastern State University Oklahoma

Karl Stonecipher, M.D., F.A.A.O. Clinical Associate Professor of Ophthalmology University of North Carolina Medical Director Laser De ned Vision Physicians Protocol Cosmetic Physicians Protocol Research Greensboro, North Carolina Aaron B. Zimmerman, O.D., M.S., F.A.A.O. Professor of Clinical Optometry e Ohio State University College of Optometry Columbus, Ohio SAMPLE College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

EDITORES DE SECCIONES Y CAPÍTULOS

Audrey E. Ahuero, M.D., F.A.C.S. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgeon Ophthalmic Plastic Surgeons of Texas Houston, Texas

Ralph P. Crew, D.O., F.A.O.C.O. Clinical Professor Department of Ophthalmology and Neurology Michigan State University College of Osteopathic Medicine

John P. Berdahl, M.D. Associate Professor University of South Dakota Adjunct Clinical Professor

East Lansing, Michigan Crew Boss Eye Associates Big Rapids, Michigan Lars Freisberg, M.D. Private Practice

University of Utah Fellowship Director

Vance ompson Vision Sioux Falls, South Dakota

Co-Founder Tulsa Retina Consultants Co-Founder Tulsa Retina Research Ophthalmology Board Certi ed in USA

Richard E. Castillo, O.D., D.O., F.A.S.O.S. Ophthalmology & Procedural Optometry Professor Assistant Dean for Surgical Training & Education Northeastern State University Oklahoma

Germany, Norway Tulsa, Oklahoma

Michael D. Greenwood, M.D. Cataract, Refractive, Cornea, Glaucoma Surgeon

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Y. Ralph Chu, M.D. Chief Executive O cer Chief Medical Director Chu Vision Institute Bloomington, Minnesota Alan R. Hromas, M.D. Vitreoretinal Disease & Surgery Tulsa Retina Consultants Tulsa, Oklahoma SAMPLE Vance ompson Vision West Fargo, North Dakota

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x SECTION & CHAPTER EDITORS Editores de secciones y capítulos

Richard F. Multack, O.D., D.O., F.O.C.O.O., M.B.A. Chief Medical O cer Advocate Southland Healthcare Network Hazel Crest, Illinois Professor Department of Surgery, Chair of Ophthalmology (retired) - MWU/CCOM Downers Grove, Illinois Founder Multack Eye Care and Associates Olympia Fields and Frankfort, Illinois Leonid Skorin, Jr., D.O., O.D., M.S., F.A.A.O., F.A.O.C.O. Consultant, Department of Surgery Community Division of Ophthalmology Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin Albert Lea, Minnesota Assistant Professor of Ophthalmology Mayo Clinic College of Medicine and Science Rochester, Minnesota

Karl Stonecipher, M.D., F.A.A.O. Clinical Associate Professor of Ophthalmology University of North Carolina Medical Director Laser De ned Vision Physicians Protocol Cosmetic Physicians Protocol Research Greensboro, North Carolina

SAMPLE

PREFACIO

Como clínicos, somos sanadores y científicos. Como científicos en esta era moderna, esta mos vinculados a la tecnología. Una de estas tecnologías oftálmicas presente en la práctica clínica es el láser. Los láseres oftálmicos tienen un papel amplio y multifuncional en la oftalmología y la optometría. Ahora es posible aplicarlos a casi todas las estructuras oculares cruciales de forma elegante y eficaz. Al mismo tiempo, esta diversificación de los láseres oftálmicos puede dificultar el acceso de los profesionales, y especialmente de aquellos que están en formación, a todos los conocimientos técnicos sobre sus aplicaciones clínicas prác ticas. Debido a ello surgió la idea de reunir esta información sobre láseres esencial para el clínico en ejercicio. Aunque se han publicado textos de referencia relativos a una u otra técnica láser específica, en realidad no existía una fuente más completa que abordara todos los láseres oculares fundamentales con relevancia clínica actual. Esperamos que Manual de láser en oftalmología llene este vacío. Manual de láser en oftalmología ha sido diseñado para proporcionar información clí nica concisa y relevante sobre el láser, dispuesta en un formato consistente y fácil de usar. La mayoría de los capítulos contienen indicaciones clave específicas, contraindicaciones, con sideraciones preoperatorias y puntos de procedimiento. Las consideraciones postoperatorias también se abordan a fondo, y esta parte del capítulo debería ser de considerable valor para quienes se encargan del manejo de estos pacientes con láser. Uno de los mejores y más distintivos atributos de este manual sobre el láser son sus colaboradores y editores; todos ellos cuentan con una importante experiencia clínica en la realización de procedimientos con láser o en el manejo conjunto de pacientes con láser. El tratamiento con láser implica un proceso dinámico; por ello, Manual de láser en oftalmología es tanto un texto impreso como un libro electrónico complementario. El libro electrónico contiene todo el material que se encuentra en el libro impreso con una amplia colección de videos sobre cirugía láser. Como información adicional, hemos incluido varios capítulos no relacionados con el láser, como el entrecruzamiento ( cross-linking ) corneal y la terapia de luz pulsada intensa. Aunque estas técnicas se basan en dispositivos que no son láseres por definición, la radiación electromagnética se utiliza para manipular terapéuticamente los tejidos y estos temas enca jan de manera perfecta en el esquema general de nuestro libro. Leonid Skorin, Jr. Karl Stonecipher Aaron B. Zimmerman SAMPLE Lars Freisberg Nate Lighthizer

xi

AGRADECIMIENTOS

Un reconocimiento y agradecimiento especial a todos los colaboradores de este libro; sus conocimientos, pericia y experiencia son realmente apreciados. Un reconocimiento y agradecimiento especial a Nidek y Telscreen por proporcionar un láser y una capacidad de vídeo, respectivamente, para algunos de los procedimientos láser que se ven en este libro. Por último, nos gustaría agradecer al personal de Wolters Kluwer, especialmente a Eric McDermott y Chris Teja, su apoyo y trabajo en este proyecto.

SAMPLE

xii

CONTENIDO

Editores/autores en portada: Lars Freisberg, M.D. Nate Lighthizer, O.D. Leonid Skorin, Jr., D.O., O.D., M.S. Karl Stonecipher, M.D. Aaron B. Zimmerman, O.D., M.S.

Colaboradores vi Editores de secciones y capítulos ix Prefacio xi Agradecimientos xii Sección 1 Historia y fundamentos del láser 1 Editores de sección: Richard E. Castillo, O.D., D.O., Richard F. Multack, O.D., D.O., M.B.A. 1 Historia del láser 3 Aaron B. Zimmerman & Neal Whittle 2 Los láseres, la responsabilidad y la doctrina del consentimiento informado 13 Richard E. Castillo 3 La ciencia básica y el mecanismo de los SAMPLE componentes del láser 21 Neal Whittle & Aaron B. Zimmerman 4 Interacciones láser-tejido 36 Neal Whittle & Aaron B. Zimmerman 5 Peligros del láser, seguridad y lesiones 44 Aaron B. Zimmerman & Neal Whittle

xiii

xiv Contenido

Sección 2 Procedimientos corneales con láser 57 Section Editors: Karl Stonecipher, M.D., John P. Berdahl, M.D., Y. Ralph Chu, M.D., Michael D. Greenwood, M.D. 6 Queratectomía fotorrefractiva 59 Karl Stonecipher, Andrew S. Whitley, & Marguerite B. McDonald 7 Queratomileusis in situ con láser 99 Karl Stonecipher, Jessica Mathew, & Stephen Brint 8 Extracción de lentícula de pequeña incisión 125 D. Rex Hamilton 9 El láser de femtosegundo en el trasplante de córnea 150 Michael D. Greenwood & Nicholas C. Risbrudt 10 Entrecruzamiento de colágeno corneal 165 Y. Ralph Chu & Jessica Heckman Sección 3 Procedimientos de glaucoma 177

Section Editor: Ralph P. Crew, D.O. 11 Trabeculoplastia con láser de argón 179 Myranda R. Partin & Steven R. Sarkisian, Jr. 12 Trabeculoplastia selectiva con láser 193 Nate Lighthizer 13 Trabeculoplastia con láser MicroPulse 212 Myranda R. Partin & Steven R. Sarkisian, Jr. 14 Iridotomía periférica e iridoplastia 226 Jeff M. Miller 15 Ciclofotocoagulación endoscópica 242 Leonid Skorin Jr. SAMPLE

Contenido xv

Sección 4 Cataratas y lente intraocular 257 Section Editor: Leonid Skorin Jr., D.O., O.D., M.S. 16 Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo 259 John P. Berdahl, Justin A. Schweitzer, & Adam R. Bleeker 17 Capsulotomía con láser Nd:YAG 274 Jason Ellen & Sophia Leung Sección 5 Retina y vítreo 291 Section Editors: Alan R. Hromas, M.D., Lars Freisberg, M.D. 18 Tratamiento láser para las miodesopsias (vitreolisis) 293 I. Paul Singh 19 Fotocoagulación panretiniana 327 Alan R. Hromas 20 Láser macular focal y de retícula 342 James R. Singer 21 Retinopexia láser 357 Alan R. Hromas Sección 6 Oculoplástica 369

Section Editor: Audrey E. Ahuero, M.D. Índice alfabético de materias 433 SAMPLE 22 Terapia de luz pulsada intensa 371 Selina R. McGee & Karl Stonecipher 23 Láseres no ablativos en estética 392 Selina R. McGee 24 Láseres ablativos en estética 415 Selina R. McGee

Retinopexia láser

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Alan R. Hromas

La retinopexia láser se refiere al uso del láser fotocoagulante en un intento por detener la progresión de la patología retiniana que amenaza con un desprendimiento de retina sinto mático. El tratamiento consiste en la aplicación de quemaduras individuales confluentes con láser para delimitar una zona de interés, con el objetivo de inducir una adhesión corio rretiniana y evitar así el inicio o la progresión del desprendimiento de retina. Esto puede incluir tratar los desgarros con colgajo de la retina (“desgarros en herradura”), los agujeros atróficos de la retina, los cambios periféricos degenerativos –como la degeneración en encaje (lattice)– o los desprendimientos de retina periféricos subclínicos. Jules Gonin, en 1918, fue quien por primera vez estableció el papel causal de las roturas de retina en el desprendimiento de ésta, lo que condujo al tratamiento de los desprendi mientos de retina con ignipuntura. 1 Casi 30 años después, Gerhard R.E. Meyer-Schwi ckerath introdujo el concepto de fotocoagulación con fines terapéuticos dentro del ojo. Al aplicarlo a las roturas de la retina, planteó la hipótesis de que la cicatrización coriorretiniana producida por el daño de la luz enfocada a la retina podría impedir la acumulación o pro pagación del líquido subretiniano al “sujetar la retina” de forma efectiva. Tras realizar en un principio el procedimiento con rayos enfocados del sol, trabajó con Zeiss para desarrollar el potente coagulador de arco de xenón. En los 30 años siguientes, dicho sistema fue susti tuido de manera gradual por la tecnología láser que aún hoy es el tratamiento más común. 2 Aunque la crioterapia transescleral aún es de uso común para determinadas situaciones, para muchos cirujanos, las molestias asociadas, la inflamación y el aumento de la tasa de vitreo rretinopatía proliferativa limitan su utilización en relación con el láser. 3 Hay muchos tipos de láseres empleados en las aplicaciones de la retina. En la actualidad, los más populares son los láseres verdes de argón (514 nm) y de itrio aluminio granate dopado con neodimio (Nd:YAG, neodymium-doped yttrium aluminum garnet )) de doble frecuencia (532 nm), así como los amarillos de criptón (568 nm) y de pigmento (577 nm). Estas longitudes de onda se encuentran dentro del rango de absorción máxima de los tejidos que se tratan, es decir, las estructuras pigmentadas y vasculares del epitelio pigmentario de la retina y la coroides. 4 Se cree que las longitudes de onda amarillas penetran de forma más eficaz a través de las lentes escleróticas nucleares. Los puntos láser generan un efecto térmico controlado que, al final, provoca la cicatri zación coriorretiniana y la adherencia de la retina neurosensorial a los tejidos subyacentes, de ahí su utilidad para disminuir el riesgo de desprendimiento de retina en pacientes con roturas retinianas. SAMPLE

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358 SECCIÓN 5 Retina y vítreo

INDICACIONES

Indicaciones clave § Desgarro sintomático agudo de la retina (“desgarro en herradura”) § Diálisis de la retina § Roturas traumáticas de la retina § Desprendimiento de retina periférico o asintomático § Degeneración en lattice, agujeros atróficos u otra patología periférica que tenga un riesgo significativo de progresión a desprendimiento de retina en opinión del cirujano Los estudios acerca de la historia natural de los defectos retinianos periféricos han perfec cionado el conocimiento sobre qué lesiones retinianas confieren el mayor riesgo de des prendimiento de retina y, por tanto, requieren tratamiento. 5,6 La mayoría de los desgarros agudos y sintomáticos en colgajo o herradura son consecuencia del desprendimiento vítreo posterior (DVP) (figura 21-1), que es una consecuencia natural y degenerativa del enve jecimiento; el DVP completo se define como la separación de la hialoides posterior de la cabeza del nervio óptico. El proceso del DVP suele producir en los pacientes síntomas de “destellos y flotadores”, y se ha calculado que las roturas de la retina se presentan hasta en 10-15% de los pacientes con DVP sintomático. Se estima que las roturas no tratadas evolucionan hacia un desprendimiento de retina clínico hasta en 50% de los casos, por lo que un desgarro en herradura con síntomas agudos constituye una clara indicación para tratamiento profiláctico. 7 Aunque los desgarros agudos en colgajo son la causa clásica del desprendimiento reg matógeno, otros defectos de la retina también pueden provocar un desprendimiento. Los agujeros atróficos retinianos son un adelgazamiento degenerativo de la retina periférica y suelen ocurrir en conjunto con degeneración en lattice. Las roturas de retina operculadas representan desgarros en colgajo en los que éste se ha avulsionado, lo que reduce la tracción activa sobre la retina. Las observaciones con respecto a la historia natural de tales lesiones han demostrado que muchas nunca progresan hacia el desprendimiento a lo largo de una vida de seguimiento, de manera que, por lo general, no se realiza su tratamiento rutinario. El abordaje puede considerarse caso por caso; por ejemplo, la acumulación documentada de líquido subretiniano alrededor de un agujero atrófico es una situación razonable para tratar. SAMPLE

FIGURA 21-1. Desgarro de la retina.

Retinopexia láser CAPÍTULO 21 359

La diálisis de la retina (separación de la retina neurosensorial en la ora serrata) suele pro ducirse como resultado de un traumatismo contundente importante en el ojo. En algunos casos, es posible que la diálisis no ocasione un desprendimiento hasta varios años después de la lesión inicial, pero, por lo regular, se recomienda el tratamiento de ésta y otras roturas traumáticas de la retina debido al riesgo relativamente alto de progresión. Los defectos asintomáticos de la retina se encuentran de manera habitual en un examen rutinario bajo dilatación y pueden incluir los desgarros en colgajo ya mencionados, agujeros atróficos, roturas operculadas o hasta desprendimientos periféricos subclínicos. Los signos de cronicidad, como la demarcación del pigmento, indican que una determinada lesión ha permanecido inmóvil durante meses; sin embargo, la presencia de dicho pigmento no asegura que la lesión no vaya a progresar en el futuro. La existencia de líquido subreti niano adyacente a un agujero o a una rotura (operculada o no) aumenta la probabilidad de progresión. La degeneración en encaje o lattice representa zonas definidas de adelgazamiento en la retina periférica. Los parches de lattice suelen tener una forma un tanto ovalada y se carac terizan por una bolsa superpuesta de vítreo licuado, con un vítreo especialmente fijado al borde de la lesión. Debido a la adherencia vitreorretiniana anormal, el lattice es propenso a desgarrarse a lo largo de su borde, por lo común durante el proceso de DVP. Así, estas lesiones incrementan el riesgo de desprendimiento de retina. No existe un consenso claro con respecto a si está justificado el tratamiento profiláctico del lattice. 8 Por lo general, el autor de este capítulo sólo lo aplica en los casos de especial riesgo: pacientes con una histo ria personal de desprendimiento de retina en el ojo contralateral o aquellos con una sólida historia familiar de desprendimiento. Debe tenerse en cuenta que en los casos de DVP agudo asociado con una hemorragia vítrea, el riesgo de una rotura retiniana subyacente es alto. 9 Si la visibilidad es inadecuada SAMPLE CONTRAINDICACIONES Principales contraindicaciones § Opacidad de los medios que impide una visión clara del segmento posterior § Incapacidad del paciente para cooperar con el tratamiento La realización de la retinopexia láser en la consulta implica cierto grado de cooperación del paciente. Aunque el procedimiento es bastante seguro con una visión adecuada y un paciente quieto, los movimientos oculares o corporales repentinos durante el proceso de tratamiento pueden suponer el riesgo de que el láser afecte por accidente estructuras impor tantes (p. ej., la mácula y el nervio óptico). En los pacientes demasiado jóvenes, con disca pacidad, intoxicados o que presenten demencia, la mejor forma de realizar el tratamiento es con un oftalmoscopio indirecto láser (OIL) en el quirófano y bajo sedación. Garantizar una anestesia adecuada ayuda a la cooperación. A fin de efectuar una retinopexia láser segura se requiere una visión adecuada del seg mento posterior. En las roturas agudas de la retina asociadas con DVP, suele haber hemorra gia vítrea, lo que quizá dificulte la visión. Otras condiciones como las opacidades corneales, cataratas o la midriasis inadecuada pueden ser factores agravantes.

360 SECCIÓN 5 Retina y vítreo

para excluir la presencia de una rotura subyacente, es indispensable realizar una ecografía modo B para descartar cualquier desgarro o desprendimiento claros. La presencia de un des prendimiento de retina claro o de una rotura intratable debido a la opacidad de los medios es una indicación para vitrectomía vía pars plana urgente, 10 con el objetivo de tratar o dete ner cualquier lesión preocupante antes de que progrese a un estado de “mácula apagada” y a una disminución irreversible de la visión. Si el ultrasonido modo B no demuestra una rotura o un desprendimiento, las opciones son un seguimiento estrecho (cada 2 o 3 días) con repetición de ecografías modo B según sea necesario para permitir cierto aclaramiento o proceder a la vitrectomía vía pars plana para despejar el eje visual y tratar cualquier patología subyacente. CONSIDERACIONES ACERCA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Principales eventos adversos mencionados en el consentimiento informado § Daño involuntario del láser en el nervio óptico o en la zona macular con el consi guiente escotoma El consentimiento informado debe incluir una descripción del procedimiento que se va a realizar, así como su finalidad, en un lenguaje sencillo. Por ejemplo, “tratamiento con láser para minimizar o disminuir el riesgo de progresión del desprendimiento de retina”. Además de los beneficios propuestos del procedimiento, deben agregarse los riesgos ya citados. En el caso de roturas situadas más posteriormente, o de desprendimientos asociados con líquido posteriores al ecuador, existe un riesgo significativo de que el paciente note una anomalía en el campo visual tras el tratamiento. Es preciso considerar que el láser sólo puede aplicarse a la retina no desprendida a lo largo del borde de la zona que se está demarcando, y el riesgo de provocar un defecto sintomático del campo visual debe tenerse en cuenta a la hora de decidir si un paciente es un buen candidato para este tipo de tratamiento. En el caso de los pacientes con desprendimientos limítrofes, la reparación quirúrgica definitiva mediante vitrectomía vía pars plana, cerclaje escleral o retinopexia neumática quizá consti tuyan mejores opciones. Con base en una serie de factores, como la cantidad de láser que se administre, el lugar de aplicación y la tolerancia del paciente, tal vez el tratamiento resulte incómodo. Las molestias son mayores cuando se precisa depresión escleral. Los meridianos horizontales (3:00 y 9:00 según las manecillas del reloj) suelen ser más incómodos debido a los largos nervios ciliares posteriores subyacentes, aunque a menudo la localización de la patología hace necesario el tratamiento a través de estas zonas. Debe considerarse la posibilidad de aplicar anestesia ade más de las gotas tópicas, pero la anestesia subconjuntival, peribulbar y retrobulbar confieren cada una de ellas un riesgo adicional, que debe discutirse como parte del consentimiento informado. Todos los métodos pueden provocar una hemorragia subconjuntival o la más SAMPLE § Defecto sintomático del campo visual § Molestias durante el procedimiento § Progresión del desprendimiento de retina a pesar del tratamiento § Desarrollo posterior de una membrana epirretiniana sintomática

Retinopexia láser CAPÍTULO 21 361

grave perforación del globo. Si se anestesia el ojo con una inyección retrobulbar, también es fundamental comentar la complicación, poco frecuente, pero potencialmente mortal, de la anestesia del tronco cerebral. Aunque en sentido técnico no es un “evento adverso”, debe discutirse con el paciente que ningún tratamiento garantiza que no ocurra la progresión del desprendimiento de retina. En el caso de un desgarro en herradura agudo, el riesgo de desprendimiento puede reducirse de 30-50% a 5% o menos con el tratamiento. 3 Los pacientes deben recibir la advertencia de que el efecto previsto del láser no es inme diato; es decir, se necesitan de 2 a 4 semanas antes de que la adherencia coriorretiniana alcance su máxima fuerza; por tanto, a continuación del láser, se recomienda a los pacientes que se abstengan de realizar actividades innecesarias y peligrosas. El autor de este capítulo aconseja a sus pacientes que eviten leer por periodos prolongados durante unos días después del tratamiento, debido a la posibilidad de que los movimientos oculares repetitivos de “ida y vuelta” provoquen la progresión del desprendimiento antes de que se forme una adhe rencia adecuada. Entre las actividades potencialmente “peligrosas” figurarían el manejo de una podadora, el esquí acuático o el uso de un arma de fuego con retroceso, y es necesario evitar los deportes de alto impacto –aunque levantar pesas no parece generar la fuerza que se requiere para promover una mayor tracción vitreorretiniana. También es aconsejable informar con claridad al paciente que el tratamiento con láser no pretende “mejorar su visión”; a muchos individuos se les diagnostica en un principio un desgarro de retina tras experimentar destellos y miodesopsias. Si no se les notifica de manera expresa lo contrario, quizá asumirán por error que el tratamiento con el láser eliminará las miodesopsias. El consentimiento informado debe incluir una declaración que indique que se han dis cutido los riesgos, los beneficios y las opciones, y que se han respondido las preguntas del paciente. También tiene que indicar de forma inequívoca que el paciente comunicó que deseaba proceder con el procedimiento propuesto. CUIDADOS PREOPERATORIOS Principales consideraciones en el preoperatorio § Debe realizarse un examen ocular completo para asegurarse de que no existe una opacidad de los medios que impida un tratamiento adecuado § Tienen que documentarse los resultados del examen detallado del ojo contralateral. Si no se realiza dicho examen, debe registrarse el motivo § La pupila debe estar ampliamente dilatada § El cirujano tiene que comprobar que el láser funciona de modo normal y ha de estar familiarizado con su funcionamiento § La anestesia tópica debe administrarse antes de la aplicación de una lente de trata miento de contacto (y puede ser útil incluso cuando se usa la OIL, para disminuir la Además de asegurarse de que la visibilidad es adecuada para tratar la zona de interés (tras considerar la hemorragia vítrea, las cataratas corticales radiadas, la mala dilatación, etc.), SAMPLE necesidad del paciente de parpadear durante el tratamiento) § Es conveniente considerar la anestesia del globo ocular

362 SECCIÓN 5 Retina y vítreo

el examen preoperatorio debe determinar de manera cuidadosa la magnitud de cualquier líquido subretiniano. En el caso de las roturas periféricas, dicho líquido puede ser superficial y, a menudo, la extensión de la zona desprendida sería difícil de precisar. Como el láser sólo puede aplicarse a la retina adherida, una subestimación de la extensión del líquido subreti niano puede conducir a un procedimiento más amplio de lo previsto en un principio. Dependiendo de la longitud de onda del láser y de la potencia necesaria para conseguir una quemadura aceptable, quizá haya una incomodidad significativa asociada con el trata miento. Los láseres de longitud de onda amarilla (577 nm) suelen ser más cómodos que los de longitud de onda verde (532 nm). 19 Los láseres de patrón (Iridex, Pascal, Navilas) por lo general aplican varios puntos en rápida sucesión, con una duración más corta por punto, lo que parece ser más cómodo para muchos pacientes en comparación con los modos de punto único que demoran más. En los casos en los que la comodidad es una preocupación, los síntomas pueden mitigarse con anestesia preoperatoria. La anestesia tópica disminuye el malestar asociado con una lente de tratamiento de contacto, pero no anestesia de forma ade cuada el segmento posterior para el tratamiento láser propiamente dicho. La anestesia retro bulbar es muy eficaz, pero requiere que el paciente despierto permanezca inmóvil mientras se hace avanzar la aguja retrobulbar en la órbita y conlleva el pequeño –pero grave– riesgo de anestesia del tronco cerebral con la consiguiente insuficiencia respiratoria. La anestesia subconjuntival o subtenoniana no es tan adecuada como la retrobulbar, pero suele ser más fácil de aplicar y se relaciona con menos riesgos (sobre todo, la común hemorragia subcon juntival y la muy rara perforación del globo ocular). Principales parámetros del láser § Potencia: de 100 a 450 mW § Duración: De 0.1 a 0.2 s (100-200 ms, 20-30 ms en modo de patrón) § Intervalo: de 0.1 a 0.5 s § Tamaño del punto: de 400 a 500 μ m, teniendo en cuenta el aumento de la lente § Intervalo entre puntos: Confluente La energía total aplicada por punto de láser está en función del tamaño del punto, la poten cia y la duración de la aplicación. La energía necesaria para generar la quemadura adecuada (y, por tanto, los parámetros del láser necesarios) varía en función de las características del láser (p. ej., la longitud de onda), los factores del paciente (opacidad de los medios oculares y pigmentación del fondo de ojo) y el enfoque. Aunque en el presente capítulo se discuten los ajustes iniciales aproximados, los parámetros pertinentes pueden variar mucho en dife rentes situaciones. En la lámpara de hendidura, la lente de contacto específica que se utilice produce un aumento del punto láser, y esto debe tenerse en cuenta al seleccionar el tamaño del punto en la unidad láser. Por ejemplo, la lente Mainster 165 (Ocular) origina un aumento del punto láser de 1.96× (figura 21-2). El Super Quad 160 (Volk) produce un aumento de 2.0×. Cuando se utiliza el OIL, las lentes producen una minificación que debe tenerse en cuenta; el aumento del punto láser de una lente 20D es de alrededor 0.32×, y para una 28D, de 0.44× (figura 21-3). 11,12 Las características de la lente particular que se utiliza se indican SAMPLE PARÁMETROS Y PROCEDIMIENTO

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FIGURA 21-2. Lente Ocular Mainster PRP 165.

con claridad en la documentación que acompaña a la misma y también están disponibles en el sitio web del fabricante. Antes de iniciar el tratamiento, se determina la potencia adecuada mediante un método de titulación; se fija un único punto en una zona periférica de la retina y se aplica el láser. La potencia se aumenta de manera gradual para producir un ligero engrisamiento del teji do. La energía total liberada es un producto de la potencia y la duración de la quemadura del láser, y cualquiera de las dos variables puede modificarse para aumentar o disminuir el FIGURA 21-3. Lente de oftalmoscopia indirecta Volk 20D. SAMPLE

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efecto blanqueador. Al tratar con la lámpara de hendidura, el autor de este capítulo suele empezar con un tamaño de punto de alrededor de 400 μ m (200 μ m seleccionados en la retícula, con un aumento de 1.96× y una lente de contacto Mainster 165). La potencia se establece en principio en 150 mW con una duración de 0.1 s (100 ms). La potencia se aumenta o disminuye de forma progresiva para conseguir el efecto tisular adecuado. Es preciso tener cuidado de evitar las quemaduras blancas demasiado calientes; estos puntos aplicados en un patrón confluente pueden causar un importante adelgazamiento localizado de la retina, necrosis y nuevas roturas retinianas. Si el paciente siente molestias una vez que se ha encontrado la potencia adecuada, en ocasiones es posible aliviarlas disminuyendo ligeramente la duración (p. ej., a 70-80 ms) mientras se aumenta la potencia (en incrementos de 10-20 mW) hasta que se obtenga de nuevo un efecto adecuado. El periodo de intervalo se refiere al tiempo que transcurre entre las aplicaciones del láser en el modo de punto único cuando el pedal se mantiene oprimido. La velocidad deseada se basa en la preferencia del cirujano y en su comodidad; un intervalo más corto acelera el tratamiento, pero también acrecienta el riesgo de que el láser dañe por accidente al paciente si éste se mueve inesperadamente durante el tratamiento. Un intervalo inicial de 500 ms (0.5 s) es razonable para los cirujanos principiantes, y puede acortarse bastante a medida que se adquiere confianza. Todos los métodos de tratamiento cuentan con un haz apuntador con brillo ajustable que es independiente de la iluminación de la lámpara. Si el mencionado haz no es visible, es necesario asegurarse de que el brillo está subido y el láser está ajustado a “listo”; a menudo, el haz apuntador no se ve hasta que esto ocurre. Una vez que se determinan los parámetros adecuados, es factible comenzar el trata miento. Los puntos láser se aplican en la zona a tratar de forma confluente, a fin de colocar de 3 a 5 filas de láser alrededor de la zona en cuestión. Tres filas suelen ser lo adecuado para las roturas más pequeñas; aquellas más grandes y los desprendimientos pueden beneficiarse de cinco filas. De manera ideal, cualquier patología que se trate debería estar completamente rodeada por puntos láser confluentes; sin embargo, en la práctica, a menudo es difícil rodear como es debido la parte anterior de las lesiones en la periferia lejana. Si no es factible rodear del todo una rotura, es importante que los “cuernos” del láser a ambos lados de la lesión se extiendan hasta la ora serrata. El líquido subretiniano que se expande alrededor de la extensión anterior de una aplicación inadecuada de láser es una causa común de fracaso del tratamiento y de progresión hacia el desprendimiento de retina. 7 En caso de que el láser no logre desplegarse hasta el ecuador como estaba previsto, en ocasiones resulta útil ampliar los cuernos hasta una zona que se pueda tratar con mayor facilidad. En situaciones en las que una visualización deficiente impide el láser anterior, es viable emplear la crioterapia transes cleral para abordar la parte anterior de cualquier lado de la lesión. La retinopexia láser puede realizarse con el paciente en posición vertical, por medio de una unidad láser montada en una lámpara de hendidura, o con un OIL. Ambos métodos tienen ventajas e inconvenientes relativos: Las ventajas del tratamiento con OIL incluyen un tratamiento potencialmente más rápido en los modos de punto único y un campo de visión estático más amplio, así como la posibilidad de realizar una depresión escleral mien tras se efectúa el tratamiento, lo cual facilita el tratamiento de las lesiones anteriores. Las ventajas relativas de las unidades montadas en lámparas de hendidura incluyen una mayor SAMPLE

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precisión en el procedimiento y un efecto beneficioso de estabilización del movimiento ocular por parte de la lente de contacto empleada, además de la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento en forma de patrón, que puede reducir de manera significativa el tiempo de terapia. La comodidad del paciente en términos de posicionamiento quizá sea mejor con un OIL, ya que este método puede realizarse con el paciente reclinado; sin embargo, el tratamiento con láser en sí suele ser más incómodo cuando se usa OIL, sobre todo cuando se usa en combinación con la depresión escleral. Al margen del método de administración, tomarse el tiempo necesario para asegurarse de que la configuración y el posicionamiento del paciente son adecuados de antemano suele ayudar a que el tratamiento se desarrolle con la mayor facilidad. Consideraciones acerca de las unidades láser montadas en lámparas de hendidura Cuando se emplea un láser montado en una lámpara de hendidura, la posición es similar a la utilizada para un examen general. El paciente se coloca frente a la lámpara de hendidura y se le aconseja que mantenga la frente contra la cinta de apoyo de la misma y la barbilla en el soporte correspondiente. A menudo los pacientes se desvían poco a poco de su ubicación durante el procedimiento, y puede ser útil que un asistente ayude al paciente a mantener la posición adecuada. Se aplica una solución de acoplamiento (es decir, carboximetilcelulosa [Celluvisc], hidroxipropilmetilcelulosa [Gonak] o hipromelosa [Genteal Gel]) en la lente de contacto que se va a utilizar del lado del paciente. El ojo a tratar se anestesia con tetracaína o propa racaína tópica y se le coloca la lente de contacto, lo que se facilita al solicitar al paciente que mire hacia abajo mientras el cirujano eleva manualmente el párpado superior. Una vez colocada la lente, es factible iniciar la valoración y el tratamiento; pida al paciente que dirija la mirada hacia la patología para facilitar la visualización. Consideraciones acerca de la oftalmoscopia indirecta con láser Cuando se utiliza un OIL, reclinar al paciente 45º o más puede crear una situación más cómoda tanto para él como para el cirujano. Se instila una gota de anestesia tópica en el ojo a operar; lo que permite mitigar parte de la acción involuntaria de cierre de los párpados que suele producirse si la superficie ocular empieza a secarse durante el tratamiento. El cirujano eleva el párpado manualmente mientras efectúa el procedimiento, o bien utiliza un espéculo de alambre para el párpado –esto último a menudo es más incómodo para el paciente–. Pida al paciente que mire en varias direcciones a lo largo del procedimiento para facilitar el tratamiento periférico. Consideraciones acerca de los láseres de tipo patrón Cuando se utiliza un láser de tipo patrón, es preciso seleccionar el patrón deseado. En la retinopexia láser, el objetivo con frecuencia consiste en rodear las roturas o delimitar SAMPLE

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FIGURA 21-4. Desgarro de la retina, varias semanas después del tratamiento.

las zonas desprendidas con 3 a 5 filas de láser confluente (figura 21-4). Los equipos suelen ofrecer una serie de patrones, que son útiles para tratar las roturas de la retina, incluyendo arcos circulares o hemicirculares, mismos que es factible redimensionar y posicionar para bordear una determinada rotura. El autor de este capítulo suele emplear una retícula de 3 × 3 a 5 × 5 cuadrados con un intervalo de puntos ajustado a cero, rodeando o delimitando la zona en cuestión con cuadrados confluentes. Cuando se pisa el pedal, los puntos se aplican en rápida sucesión; el patrón puede abor tarse a mitad de su administración si se libera el pedal. Como los puntos se aplican con rapidez, la duración de cada uno es más corta que la que se emplearía por lo común en el modo de punto único (0.02-0.03 s frente a 0.1 s); por tanto, la potencia inicial debe ser correspondientemente mayor para lograr un efecto similar al que se obtiene por medio de los ajustes de puntos individuales ya señalados; este factor debe considerarse al titular. Tras considerar las ventajas y desventajas relativas de cada abordaje, el autor de este capí tulo suele tratar mediante un láser montado en lámpara de hendidura cuando se dispone de modos de patrón o de navegación y con OIL cuando el tratamiento de un solo punto es la única opción. CUIDADOS POSOPERATORIOS/MANEJO CONJUNTO (PROGRAMA DE SEGUIMIENTO) SAMPLE Principales consideraciones posoperatorias § Asesoramiento al paciente § Seguimiento En comparación con el láser aplicado al segmento anterior, la inflamación intraocular y el aumento de la presión intraocular son poco frecuentes tras los procedimientos del segmento posterior, por lo que no suelen prescribirse antihipertensivos ni antiinflamatorios tópicos. Se aconseja a los pacientes que eviten tocarse o frotarse el ojo para disminuir la posibilidad de abrasión corneal mientras el ojo está anestesiado. Si se realizó un bloqueo retrobulbar preoperatorio, la capacidad de cerrar el párpado se verá afectada, y es recomendable colocar en el párpado un parche provisional para disminuir el riesgo de queratopatía por exposición.

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Es preciso señalar al paciente que vigile cualquier síntoma preocupante (aumento de las miodesopsias, cambio en los destellos o pérdida del campo visual) durante el periodo de seguimiento. Los estudios han demostrado que hasta 20% de los pacientes pueden formar roturas posteriores después del tratamiento de las roturas encontradas en un principio, 13 y un claro aumento de las miodesopsias justifica la repetición del examen para excluir esta posibilidad. A menudo, la persona aún verá breves destellos en forma de arco en la periferia temporal, los cuales a veces se presentan durante semanas después de la aparición inicial; esto a menudo es perceptible con poca luz y suele acompañar a los movimientos de la cabeza y, se supone, obedece a que el vítreo desprendido contacta con la retina periférica o ejerce una leve tracción sobre ella. Es aconsejable informar a los pacientes de que este tipo de fotopsia es algo que puede esperarse, pero debe investigarse cualquier cambio fuera de este patrón típico. Como ya se ha señalado, tal vez transcurran más de dos semanas hasta que se forme una adhesión coriorretiniana firme. Los pacientes deben ser reexaminados alrededor de dos semanas después del láser, para asegurarse de que no hay extensión del líquido subretiniano fuera de la zona tratada con láser. El seguimiento puede ampliarse a partir de entonces si se mantiene la estabilidad. En caso de que la hemorragia vítrea sea lo bastante importante como para que no resulte viable excluir roturas adicionales en el momento de encontrar la rotura inicial, tal vez sea prudente reexaminar en una semana o menos tiempo.

COMPLICACIONES POTENCIALES Y SU TRATAMIENTO

Principales complicaciones potenciales que deben atenderse § Daño involuntario a la retina central o al nervio óptico § Abrasión corneal

Las complicaciones son raras en la retinopexia con láser, siendo la más significativa el riesgo de dañar estructuras críticas. Un movimiento brusco e inesperado del paciente puede dañar la retina correspondiente al campo visual útil (p. ej., la mácula) o el nervio óptico. Por des gracia, estos daños son irreversibles, de modo que la mejor estrategia consiste en minimizar el riesgo de movimiento súbito del paciente mediante un buen asesoramiento preoperato rio, una anestesia adecuada y el uso de una velocidad de repetición lenta con pacientes poco fiables. EFICACIA Con el tratamiento, el riesgo de que un desgarro en herradura evolucione a desprendimiento de retina disminuye de 30-50% a 5% o menos. 7 El riesgo de desprendimiento de retina posterior al tratamiento en los agujeros atróficos, las roturas operculadas y la degeneración en encaje es bajo independientemente del tratamiento. En el caso de los desprendimientos, como regla general, cuanto mayor sea la extensión del líquido subretiniano, mayor será la probabilidad de desprendimiento de retina. SAMPLE

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CODIFICACIÓN/FACTURACIÓN En Estados Unidos, la retinopexia con láser para un desgarro, agujero o degeneración en encaje de la retina sin desprendimiento de retina asociado se codifica como terminología procesal actual (CPT, current procedural terminology ) 67145 (Profilaxis de desprendimiento de retina [p. ej., desgarro de retina, degeneración en encaje] sin drenaje, una o más sesiones, fotocoagulación). El periodo global para este código es de 90 días. Cuando existe un desprendimiento de retina, por lo general definido como uno o más diámetros de disco de líquido subretiniano que rodea la rotura de la retina, la retinopexia se codifica como CPT 67105 (Reparación de desprendimiento de retina, incluido el drenaje del líquido subretiniano cuando se realice, fotocoagulación). El periodo global en este caso es de 10 días. CIE-10CM H33.00-H33.03 (desprendimiento de retina regmatógeno) H33.04 (diálisis de la retina) H33.30-H33.33 (rotura de retina sin desprendimiento) H35.41 (degeneración reticular de la retina) R E F E R E NC I A S 1. Schwartz SG, Garoon R, Smiddy WE, et al. The legacy of Jules Gonin: one hundred years of iden tifying and treating retinal breaks. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol . 2018;256(6):1051-1052. doi:10.1007/s00417-018-3999-4 2. Meyer-Schwickerath GR. The history of photocoagulation. Aust N Z J Ophthalmol . 1989;17(4): 427-434. doi:10.1111/j.1442-9071.1989.tb00566.x 3. Nagasaki H, Shinagawa K, Mochizuki M. Risk factors for proliferative vitreoretinopathy. Prog Retin Eye Res . 1998;17(1):77-98. doi:10.1016/s1350-9462(97)00007-4 4. Cordero I. Understanding and safely using ophthalmic lasers. Community Eye Health . 2015;28(92): 76-77. 5. Blindbaek S, Grauslund J. Prophylactic treatment of retinal breaks—a systematic review. Acta Ophthalmol . 2015;93(1):3-8. doi:10.1111/aos.12447 6. Byer NE. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina. Ophthalmology . 1989; 96(9):1396-1401; discussion 1401-1392. 7. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014. [accessed July 10, 2020]. Preferred Practice Pattern Guidelines. 2014. Available at: www.aao.org/ppp 8. Wilkinson CP. Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment. Cochrane Database Syst Rev . 2014(9):CD003170. 9. Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ, et al. Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundus-obscuring vitreous hemorrhage. Ophthalmology . 2001;108(12):2273-2278. 10. Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol . 2010;150(4):529-533. 11. Volk Instruments. Super Quad 160 Laser Lens Specifications. [Accessed Aug 21, 2020) Available at: https://www.volk.com/products/super-quad-160-indirect-contact-laser-lens 12. Ocular Instruments. Ocular Mainster PRP 165 Laser Lens Specifications. [Accessed Aug 21, 2020) Available at: https://ocularinc.com/media/wysiwyg/pdf/5805T-_OMRA-PRP_165_Rev_Q.pdf 13. Goldberg RE, Boyer DS. Sequential retinal breaks following a spontaneous initial retinal break. Ophthalmology . 1981;88(1):10-12. SAMPLE