Levine. Manual de oncologia, 3ed

Capítulo 3 Genética cl ínica del cáncer ginecológico 73 son defectuosos en las familias con este síndrome. MSH2 , MLH1 , PMS2 , MSH6 y EPCAM son los cinco genes más importantes que son responsables de esto. El riesgo de cáncer de colon es alto en las familias con una mutación en cualquiera de estos genes y el riesgo de por vida para cáncer de endometrio en las mujeres de estas fami- lias se reporta entre 40 a 60%. El riesgo de cáncer de endometrio también depende de qué gen es el portador de la mutación. Las mutaciones en MSH2 y MSH6 han sido implicadas en la mayoría de las familias con síndrome de Lynch y cáncer de endometrio, pero también se han reportado familias con mutaciones en MLH1 . Las mutaciones en línea germinal en MSH6 son poco frecuentes en el síndrome de Lynch, pero están sobrerrepresentadas en las familias con múltiples casos de cáncer de endo- metrio. Goodfellow et al. reportaron que una mutación de línea germinal inactivante en MSH6 se encontró presente en siete de 441 mujeres con cáncer de endometrio no seleccionadas (1.6%). Los cánceres fueron diagnosticados en mujeres con mutacio- nes, en promedio, 10 años antes que en las mujeres sin mutaciones. La mayoría de los cánceres de endometrio en el síndrome de Lynch tiene histología endometrioide, aunque 15% o más serán carcinomas serosos, carcinomas de células claras y carcinosarcomas. En un estudio, todos los tumores no endometrioides se presentaron en pacientes con mutaciones en MSH2 . Los cánceres de endometrio en el síndrome de Lynch se presentan por lo común en etapa I y con frecuencia tienen involucro del segmento uterino inferior y linfocitos infiltrantes de tumor. Las mujeres con síndrome de Lynch también tienen un riesgo de por vida de entre 5 y 10% para desarrollar cáncer de ovario. Los cánceres de ovario que se ven en el síndrome de Lynch son más propensos a presentarse en etapa I y menos propensos a ser de histo- logía serosa. Datos recientes sugieren que el riesgo de cáncer de ovario asociado con mutaciones de línea germinal en MSH6 y PMS2 es suficientemente bajo, por lo que se debería reconsiderar la extirpación de los ovarios en mujeres jóvenes. Atención clínica y tratamiento La mayoría de los tumores en individuos de familias con síndrome de Lynch muestra inestabilidad microsatelital (IMS). La IMS es una característica de los tumores que son genéticamente inestables, asociados con una replicación del ADN propensa a errores durante la división celular. Cerca de un cuarto de las mujeres con cáncer de endometrio no hereditario (cáncer esporádico) tiene tumores que muestran IMS. Si la mutación está presente en la línea germinal, esta podría transmitirse de padres a hijos. En este caso, se requiere consejería genética. No es necesaria la consejería gené- tica cuando la mutación está limitada solo al tejido tumoral, ya que esta situación no implica riesgo para los familiares. Las mujeres con una mutación heredada en uno de los genes de reparación de errores de emparejamiento también se encuentran en riesgo de otros cánceres, incluyendo de ovario, gástrico, urológico e intestino del- gado, pero el riesgo para estos es mucho menor que el riesgo para el cáncer de colon o endometrio. En un estudio que examinó a 101 mujeres con síndrome de Lynch que habían desarrollado tanto cáncer GI como cáncer ginecológico, la mitad de las mujeres se presentaron primero con su cáncer ginecológico. Aunque los antecedentes familiares continúan siendo un componente importante en la identificación de individuos que podrían estar en riesgo de síndrome de Lynch, los estudios en tumores para evidenciar los defectos en la reparación por errores en emparejamiento puede ser útil para el triage de aquellas pacientes que podrían tener riesgo de ser portadoras de una mutación de línea germinal para la reparación del ADN con errores de emparejamiento. Estas pruebas en los tumores incluyen inmu- nohistoquímica (IHQ) para una de las cuatro proteínas de reparación de errores de emparejamiento ( MLH1 , MSH2 , MSH6 y PMS2 ) y análisis de la IMS. En 2014, la ACOG publicó un boletín de práctica recomendando un algoritmo basado en IHQ, SAMPLE