Levine. Manual de oncologia, 3ed

Capítulo 3 Genética cl ínica del cáncer ginecológico 69 las vías moleculares y no en datos clínicos reales. Ya que los riesgos para cáncer de estos genes son inciertos, las pruebas para ellos podrían aumentar el potencial de falsos positivos y acciones clínicas inapropiadas sin un beneficio para la paciente. Kauff et al . dieron seguimiento a 170 portadoras de BRCA durante un promedio de 2 años. Ellos observaron un cáncer peritoneal entre 98 mujeres que escogieron la SORR frente a cinco cánceres de ovario/peritoneales entre 72 mujeres con ova- rios intactos. En un estudio de cohorte histórico de 551 portadoras de BRCA1 y BRCA2 , Rebbeck et al . reportaron que la incidencia de cáncer de ovario o perito- neal se redujo 96% (intervalo de confianza 95% [IC]: 84 a 99%) en las mujeres que se sometieron a ooforectomía reductora de riesgo en comparación con aquellas con ovarios intactos. Finch et al . dieron seguimiento a 1045 mujeres con una mutación que fueron lle- vadas a SORR bilateral y compararon el riesgo de cáncer con el de 783 mujeres que no se sometieron al procedimiento. La reducción global del riesgo de cáncer asociado con la salpingooforectomía bilateral fue de 80% (cociente de riesgo = 0.20; IC 95%, 0.07 a 0.58; p = 0.003). La incidencia acumulada estimada de cáncer peritoneal fue de 4.3% a 20 años después de la salpingooforectomía. Un beneficio adicional de la ooforectomía reductora de riesgo es una reducción marcada en el riesgo de cáncer de mama, aunque reportes más recientes sugieren que esto podría estar limitado para mujeres con mutaciones en BRCA2 . La ooforectomía realizada a una edad relativamente temprana ( < 40) se asocia con un mayor grado de protección que si la cirugía se realiza cerca de la edad de menopausia y el efecto protector es evidente durante 15 años posooforectomía. Varias organizaciones han propuesto guías para ofrecer una evaluación del riesgo genético para el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario. Para el ginecólogo oncólogo, las guías más relevantes son aquellas publicadas por la ACOG (tabla 3-3), la Society of Gynecologic Oncology (SGO) y la NCCN. Brevemente, todas estas guías establecen que la evaluación del riesgo de cáncer hereditario es un proceso que (i) debe incluir la evaluación del riesgo, educación y consejería; (ii) debe ser realizada por un médico, consultor genético o algún otro facultativo con experiencia en genética en cáncer, y (iii) podría incluir realizar pruebas genéticas después de una consejería apropiada y obtención del consentimiento. Ya que la evidencia sugiere que en el epitelio de la tuba uterina distal está la célula de origen del cáncer seroso pélvico, algunas sociedades profesionales han sugerido un papel para la salpingectomía reductora de riesgo con una ooforectomía retrasada como una estrategia puente para las mujeres con mutación en BRCA1 o BRCA2 que no se encuentren listas para proceder con la ooforectomía. De cualquier manera se debe tener precaución con este abordaje, ya que no existen datos claros que demues- tren que la salpingectomía con ooforectomía retrasada reduzca el riesgo de cáncer seroso pélvico. Una vez que una mujer con mutación en BRCA entra en el periodo de riesgo para cáncer ginecológico, la SORR sigue siendo la estrategia estándar de reducción de riesgo recomendada. Estudios clínicos en curso y aprobados (en fase de planeación) se encuentran probando la hipótesis de que la salpingectomía bilateral con ooforectomía retrasada no es inferior a la SORR y mejorará los síntomas de deprivación estrogénica. Varios estudios han mostrado que la mastectomía reductora de riesgo (MRR) en las mujeres con mutación en BRCA1 o BRCA2 está asociada con una reducción de por lo menos 90% en el riesgo de un nuevo cáncer de mama. Debe subrayarse que el impacto en la expectativa de vida podría ser marcadamente menor, ya que la mayoría de estos cánceres en las mujeres que se llevan tanto a mastografía como a IRM de mama serán diagnosticados en una etapa curable. SAMPLE