Levine. Manual de oncologia, 3ed

Capítulo 3 Genética cl ínica del cáncer ginecológico 67 el rango de mutaciones es amplio y las pruebas genéticas deben ser extensas (tamizaje genómico completo con pruebas de rearreglos). Entre las portadoras de BRCA1 , el riesgo de cáncer de ovario es significativo en las mujeres después de los 40 años (1% por año) y se deben iniciar medidas de prevención de forma temprana. Las mujeres que son portadoras de una mutación patogénica en el gen BRCA1 tienen un riesgo de por vida de alrededor de 40% para desarrollar cáncer de ovario invasor. Entre las porta- doras de BRCA2 , el riesgo es menor y es menos probable que se presente antes de los 50 años. Un metaanálisis estimó el riesgo de cáncer de ovario para portadoras de BRCA2 en 16%. Además, entre las portadoras de BRCA2 , el riesgo de cáncer de ovario puede variar con la posición de la mutación. Otros genes que han sido implicados en el riesgo de cáncer de mama podrían incrementar el riesgo de cáncer de ovario; estos incluyen BRIP1 , RAD51C , RAD51D y posiblemente PALB2 . Los genes que antes se pensaba que aumentaban el riesgo de cáncer de ovario y que hace poco se ha encontrado que tienen insuficiente evidencia incluyen NBN , CHEK2 y BARD1 . Es probable que el ATM tenga un riesgo incrementado de magnitud incierta. Los hallazgos de la investi- gación basada en población han llevado a muchos expertos a sugerir las pruebas con paneles multigénicos en mujeres que no tienen mutaciones en BRCA1 o BRCA2 o como el primer abordaje con pruebas genéticas en probandos afectados. Las varian- tes de significado incierto (VSI) deben considerarse como negativas y ninguna acción clínica debe basarse en estos hallazgos. Se debe promover que las mujeres con VSI se pongan en contacto con facultativos apropiados para obtener una clasificación del riesgo actualizada cada pocos años. Cuando las VSI son reclasificadas, la mayoría se han convertido en variantes benignas. Patología y presentación quirúrgica del cáncer de ovario hereditario Los cánceres que se presentan en mujeres con una mutación en BRCA parecen ser similares a sus contrapartes esporádicas, con la excepción de que los tumores muci- nosos y los tumores de bajo potencial maligno (o tumores “limítrofes”) rara vez se observan en mujeres con una mutación en BRCA . La mayoría de los cánceres de ovario ligados a BRCA son poco diferenciados. En la mayoría de los estudios a la fecha, la proporción de carcinomas endometrioides y de células claras asociados con mutaciones de BRCA podrían estar sobrerrepresentados debido a diagnósticos histó- ricos imprecisos o asociación estocástica. La mayoría de los tumores de ovario here- ditarios se presentan en una etapa quirúrgica avanzada, pero se están descubriendo tumores en etapa I o II, en el contexto de programas de tamizaje en poblaciones de alto riesgo o como un hallazgo incidental asociado con una salpingooforectomía reductora de riesgo (SORR) en una mujer asintomática. Varios estudios han repor- tado la presencia de cánceres de ovario tempranos en especímenes patológicos obte- nidos al realizar una cirugía reductora de riesgo. La frecuencia de malignidad oculta tiene un rango entre 2 a 10%. Algunos de estos tumores tempranos son identificados en la trompa de Falopio distal, lo que apoya la teoría de que este podría ser el sitio de origen de la mayoría de los cánceres de ovario/tuba uterina. Cuando se realiza una SORR es necesaria la remoción casi completa de la tuba uterina (por lo menos los dos tercios distales) y cortes seriados (protocolo SEE-FIM). Resultados clínicos y efectos de los tratamientos Algunos estudios han reportado que la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario asociado a BRCA es mejor en comparación con las mujeres con cáncer de ova- rio esporádico. Un estudio con casos consecutivos de cánceres de ovario que comparó el cáncer asociado con BRCA con los cánceres de ovario esporádicos en la misma ins- titución encontró que el estado de BRCA mutado fue un predictor favorable e inde- SAMPLE