Larrabe. Cirugía plástica facil. 1ed

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CAPÍTULO 36  Labio y paladar hendidos

ción y reparación de músculo elevador y cierre del piso nasal anterior, de ser posible. Después de la inducción de la anestesia general endotraqueal, se coloca un rollo en los hombros y los ojos se protegen con vendajes oclusivos. Se administran cefazolina y dexametasona preoperatorias. Se usa un separador de Dingman para exponer el paladar y se ajusta un cronómetro de 20 minutos repetitivo para indicar la liberación regular de la lengua, con lo que se reduce el edema posoperatorio. Con una aguja calibre 27 se inyecta lidocaína al 1% con epinefrina 1:100 000 alrededor de los vasos palatinos mayores y el agujero incisivo. La mucosa uvular medial se corta con tijeras para tenotomía para corregir la úvula bífida. Se usa una hoja núm. 15 para cortar el periostio del borde medial de la hendidura desde la úvula hasta el borde de la placa palatina posterior, dejando un borde mucoso de 2 mm para el cierre. La incisión se extiende a la premaxila en sentido posterior y en dirección medial a lo largo de la hendidura alveolar. Si no se corrigió antes durante la reparación del labio hendido, la incisión se extiende en dirección medial hasta la parte dental de la maxila desde el tubérculo maxilar posterior. El raspado del periostio facilita la elevación del colgajo. Puede usarse una hoja Beaver para hacer la incisión horizontal anterior, lo que completa el colgajo en forma de U. Se usa un elevador de Hurd para movilizar el colgajo en dirección posterior hasta los vasos palatinos mayores, trabajando en un plano subperióstico. La elevación medial a los vasos revela la extensión posterior de la placa pala- tina. La aponeurosis del elevador del velo del paladar anormal se libera de la placa palatina posterior, lo que permite la aproximación a la línea medial para el cierre futuro. La disección roma con un elevador de Freer se realiza lateral al paquete neurovascular palatino mayor hasta que se ingresa al espacio de Ernst detrás de los vasos. La tracción superior suave y controlada libera el pedículo. En ocasiones es necesaria la liberación perióstica para la movilización adecuada. El tensor del velo del paladar se libera del gancho pterigoideo o puede producirse una fractura incompleta del hueso en los casos en los que se nota tensión excesiva en el colgajo. Los márgenes del colgajo se cauterizan con suavidad y se aplica Surgicel (Ethicon, Somerville, NJ) para lograr la hemostasia. Se usa un elevador de Woodson para liberar la mucosa nasal de la superficie inferior de la placa palatina en toda la extensión del margen óseo. La disección del paladar blando se completa con la liberación del elevador del velo palatino de la capa nasal, lo que elimina la tracción entre las capas bucal y nasal. Algunos autores realizan la veloplastia intravelar, pero el autor considera que puede disminuir la vascularidad y aumentar la cicatrización como resultado de la disección adicional. En el paladar hendido unilateral, cualquier mucosa septal sobre el vómer se corta en el sitio donde convergen la mucosa bucal y el tabique. El colgajo submucopericondrial se eleva para la movilización suficiente, pero se mantiene al mínimo a fin de respetar los posibles centros de crecimiento del cartílago septal. Las capas nasales se cierran con catgut crómico 5-0 con puntadas ocultas. La reconstrucción uvular se completa con una sutura de tracción situada en el vértice, lo que permite tirar de la úvula hacia delante mientras se sutura la superficie posterior. Se emplean suturas finas de poliglactina 6-0 para reorientar el músculo uvular durante el cierre. Los dos lados del cabestrillo del músculo elevador se aproximan en la línea media con suturas de poliglactina 4-0, con cuidado de evitar el paso de las suturas a través de los bordes mucosos friables. Luego se cierra la capa bucal con una combinación de puntadas de colchonero verticales y puntadas separadas simples con poliglactina 4-0. Se aplican tres suturas de fijación entre las capas bucal y nasal para minimizar el espacio muerto. A continuación, los márgenes anterior y lateral del colgajo se aponen a la mucosa maxilar con suturas de poliglactina 3-0. Se produce hemostasia con cauterio y presión digital antes de despertar de la anestesia al paciente. Otras técnicas El paladar hendido incompleto y submucoso puede corregirse con técnicas similares, pero con variaciones en las incisiones y el diseño del colgajo. La palatoplastia de von Langenbeck es una variante de la técnica de dos colgajos en la que el colgajo más anterior se deja unido al arco maxilar posterior. La trasposición de estos dos colgajos con doble pedículo hacia la línea media cierra la hendidura. La plastia en Z con doble oposición de Furlow es una técnica útil para cerrar el paladar hendido incompleto o para la elongación subsiguiente del paladar. La mayor parte del músculo elevador del velo del paladar se incluye en los colgajos con base posterior. Cuando se completan los extremos de la plastia en Z para los colgajos nasal y bucal, la magnitud de la elongación palatina se determina por el ángulo del diseño del colgajo (Fig. 36.19). Puede usarse Merocel nasal (Medtronic, Mystic, CT) para mantener una herida posoperatoria seca y puede colocarse en la narina del lado hendido en lugar de los conformadores de silicona. También puede aplicarse una ligera capa de ungüento de bacitracina sobre el cierre mucoso y las narinas. Hay que señalar que el ungüento no debe tocar el pegamento quirúrgico, ya que puede inducir la degradación prematura del adhesivo. SAMPLE TRATAMIENTO POSOPERATORIO Reparación de labio hendido Los objetivos de la atención posoperatoria son proporcionar analgesia, favorecer la alimentación temprana y proteger la reparación contra la infección y el traumatismo. El uso de restricciones suaves para los brazos hasta por 2 semanas después del procedimiento debe considerarse cuando el paciente no está bajo observación directa. La alimentación con una jeringa con punta de catéter durante los primeros 3 a 7 días reduce al mínimo el movimiento del orbicular de los labios y la tensión en las suturas cutáneas. Sin embargo, en la experiencia del autor, en la práctica internacional donde el amamantamiento es la única opción disponible, ha observado que la lactación natural no se acompaña de una tasa más alta de complicaciones de la herida.