Kushner. Obesidad_1ed

74 Obesidad. Evaluación y tratamiento en atención primaria

enzimas hepáticas en busca de HGNA y necesidad de una investigación más profunda que incluya ecografía hepá- tica. Su presión arterial es alta y sumedición debe repetirse en un periodo breve (1 a 2 semanas), quizá con un moni- tor casero de presión arterial. La base del tratamiento es la modificación del estilo de vida con una dieta con poco contenido calórico y actividad física moderada. Algunos planes dietéticos importantes a considerar incluyen una estrategia DASH (rica en frutas, vegetales, leguminosas, productos lácteos con poca grasa, y aperitivos limitados, dulces, carnes y grasa total y saturada) o una dieta basada en DPP con poca grasa. La intervención en el estilo de vida puede complementarse con farmacoterapia, como metformina en esta paciente, para la prevención adicional de DMT2 . Si la presión arterial ambulatoria permanece elevada, puede estar indicado comenzar con dosis bajas de un diurético, un bloqueador de los canales de calcio o un bloqueador del receptor de angiotensina. La evaluación del sueño/ronquidos de Janice también puede auxiliar a los PSS a diagnosticar un trastorno del sueño subyacente que, mediante el tratamiento apropiado, mejore el con- trol de la presión arterial. Discusión del caso de estudio 2 Para este paciente se requiere una discusión con el área de psiquiatría para determinar si puede suspenderse la terapia con mirtazapina para su trastorno anímico y, en su lugar, comenzar un medicamento menos obesogé- nico. Para su disfunción eréctil, debe iniciarse primero la modificación del estilo de vida para promover la pér- dida ponderal para mejorar sus síntomas; sin embargo, si no hay cambio en la libido o la función eréctil, los PSS

CASO DE ESTUDIO 2:

VALORACIÓNYTRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO COMÓRBIDOS Fred es un hombre de 42 años de edad con anteceden- tes de depresión refractaria y obesidad clase 1 que se presenta al consultorio con el nuevo síntoma de dis- función eréctil. Toma mirtazapina y está interesado en la terapia de reemplazo de testosterona. No tiene sínto- mas de apnea del sueño y su esposa dice que no ronca. Tiene libido disminuida y ha notado que la frecuencia con la que necesita afeitarse ha disminuido. La explo- ración física indica IMC de 32 kg/m 2 y circunferencia de cintura de 100 cm. La exploración genital no muestra datos patológicos. Sus cifras de prolactina y FSH son normales y una IRM hipofisaria no muestra tumores.

PREGUNTAS DE EXAMEN 1. AS es un hombre de 50 años de edad evaluado por complicaciones de obesidad. Sus problemas médicos conocidos incluyen prediabetes y HTN tratada con losartán. No toma otros medicamentos y no fuma ni bebe alcohol. No tiene antecedentes familiares de enfermedad hepática. A la exploración física se encuentra IMC de 40 kg/m 2 , presión arterial 130/78 mm Hg y frecuencia cardiaca 84 lpm. No tiene ictericia, ascitis ni signos de hepatopatía en etapa terminal. En estudios de laboratorio, AST de 95 UI/L, ALT 88 UI/L y recuento plaquetario de 100 000 células/L. Su ferritina es normal y sus pruebas serológicas para hepatitis son negativas. Se calcula una puntuación Fibrosis 4 con resultado de 5.1, la cual indica fibrosis avanzada probable. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso a seguir para manejar sus pruebas de función hepática anormales? A. Asegurarle que su hígado mejorará con la pérdida ponderal. B. Referirlo a cirugía bariátrica. C. Referirlo para un rastreo con elastografía. D. Referirlo a gastroenterología para una biopsia hepática. Respuesta: C. El EHNA es una complicación común de la obesidad que puede provocar cirrosis. Desafortunadamente, en la actualidad no hay tratamientos farmacoterapéuticos muy efectivos. La pérdida ponderal es benéfica. También es importante identificar a aquellos pacientes que desarrollan fibrosis significativa. Una biopsia hepática es la mejor prueba para diagnosticar EHNA, pero es costosa, requiere pericia para su interpretación y conlleva cierto riesgo de morbilidad e incluso de mortalidad. La puntuación Fibrosis 4 ayuda a identificar a aquellos pacientes en riesgo de fibrosis con una puntuación < 1.45 que tienen poca probabilidad de tener fibrosis avanzada. Aquellos con una puntuación ≥ 3.25 tienen mayor probabilidad de tener fibrosis significativa. La elastografía por ecografía (Fibroscan) es un estudio no invasivo aprobado por FDA para utilizarse en el diagnóstico de fibrosis hepática significativa y puede utilizarse para identificar a aquellos sujetos que desarrollan fibrosis significativa. 71 deben revisar las cifras de testosterona total medidas por la mañana y repetirlas en dos ocasiones, de preferencia con 4 semanas de diferencia. Si se detecta hipogonadismo bioquímico definitivo, debe administrarse terapia con testosterona para inducir y mantener las características sexuales secundarias, mejorar su nivel de energía y pro- teger sus huesos contra osteoporosis. Es probable que la terapia con testosterona mejore la disfunción eréctil y las cifras de testosterona de Fred. SAMPLE