Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 73

PUNTOS CLÍNICOS RELEVANTES

TABLA 4-10 Efecto de los antidepresivos en el peso

GANANCIA PONDERAL

NEUTRAL CON EL PESO/MENOR

PÉRDIDA PONDERAL

En este capítulo se ha revisado la evaluación y tra- tamiento de las afecciones médicas y conductuales comunes que afectan a los pacientes con obesidad. La obesidad se considera una enfermedad crónica y tam- bién influye casi en todos los sistemas orgánicos en el cuerpo humano. Algunas afecciones (diabetes, HTN) son resultado de los efectos metabólicos del exceso de peso, mientras que otras (AOS, osteoartritis) se producen por el impacto mecánico. El trastorno depresivo mayor tiene una relación bidireccional con la obesidad. Los cambios en el estilo de vida y el grado de pérdida ponderal reque- rido para mejorar cada condición varían en mayor grado. Este capítulo también señala el tratamiento óptimo para cada enfermedad, y así maximizar la pérdida ponderal y, en consecuencia, mejorar dicho padecimiento.

GANANCIA PONDERAL

Bupropión

Tricíclicos

ISRS (fluoxetina, sertralina) IRNS (duloxetina, venlafaxina)

IMAO ISRS (paroxetina) Mirtazapina

IMAO, inhibidores de monoaminooxidasa; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina; IRNS, inhibidores de la recaptura de noradrenalina y serotonina. Adaptada de Igel LI, Kumar RB, Saunders KH, Aronne LJ. Practical use of pharmaco- therapy for obesity. Gastroenterology . 2017;152(7):1765-1779.

CUÁNDO REFERIR

Manejo El BED es un trastorno complejo que requiere una estrategia de manejo multidisciplinaria, con el obje- tivo de evitar los episodios de atracones y lograr la pér- dida ponderal. Deben incorporarse modificaciones del estilo de vida que incluyen dieta y ejercicio al plan terapéutico individualizado. La TCC es la base de la terapia para pacientes con BED para corregir las con- ductas alimenticias negativas e inducir remisión en 50 a 60% de los casos. En conjunto con la terapia con- ductual, la farmacoterapia con antidepresivos puede ayudar a inducir y mantener la remisión. Los inhibi- dores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), bupropión, topiramato y lisdexanfetamina se utilizan para el tratamiento de BED. Los últimos tres fárma- cos pueden ayudar a inducir cierta pérdida ponderal. Lisdexanfetamina es una sustancia controlada clase II y debe utilizarse con precaución debido a su potencial adictivo. Síndrome de ingesta nocturna Valoración Definición del síndrome de ingesta nocturna SAMPLE El síndrome de ingesta nocturna (SIN) se caracteriza por hiperfagia nocturna ( ≥ 25% de la ingesta calórica después de una comida por la tarde) con evocación del evento mínimo dos veces por semana. Las característi- cas relacionadas incluyen insomnio, estrés, estado de ánimo deprimido y anorexia matutina. 79,80 Además, se nota que estos pacientes prefieren consumir carbohi- dratos durante las comidas nocturnas. La prevalencia de SIN en la población general es cercana a 1.5%; lo anterior aumenta a 8.9-14% en pacientes con obesidad y hasta 27% en obesidad grave. 81 Fisiología y manejo de SIN en obesidad Se ha postulado que los pacientes con SIN y obesidad tie- nen disrupción cronotrópica, aberraciones en los ritmos circadianos por desequilibrios en los sistemas glucocorti- coides y serotoninérgicos que, con el tiempo, provocan alteraciones de la conducta y obesidad. 80 Se requieren estudios adicionales para elucidar por completo la rela- ción y comprender la enfermedad. La terapia con ISRS se encuentra bajo investigación como opción terapéutica; un pequeño estudio de asignación aleatoria sí ha demos- trado la inducción de remisión con el uso de sertralina. 81 CASO DE ESTUDIO Discusión del caso de estudio 1: Valoración y tratamiento de las comorbilidades cardiometabólicas relacionadas con obesidad Para esta paciente, la valoración requiere la medición de HbA1c como tamizaje para DMT2 , en especial en presen- cia de acantosis nigricans, junto con una evaluación de las • Diabetes: hiperglucemia que persiste a pesar de la farmacoterapia combinada; complicaciones de la diabetes (nefropatía, retinopatía). • SOPQ: mujeres con este padecimiento que desean la fertilidad. • AOS: tratamiento médico con terapia PAP (neumología/especialis- tas en sueño) o tratamiento quirúrgico (cirugía de cabeza y cuello). • Gastroenterología: ERGE que no responde a IBP; HGNA en alto riesgo de fibrosis según la calculadora de detección. • Ortopedia: OA que no responde a la pérdida ponderal, al ejerci- cio y la terapia médica. • Psiquiatría: depresión refractaria a medicamentos de uso común; BED. • ECV: alto riesgo de CC en un paciente que quiere comenzar un programa de ejercicio vigoroso; prueba de esfuerzo anormal.