Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 65

Detección de AOS Los USPSTF no recomiendan el tamizaje en adultos pese a tener factores de riesgo para AOS, a menos que sean sintomáticos. 48 Se recomienda una evaluación pre- quirúrgica en una clínica de sueño para buscar AOS en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Síntomas y hallazgos de la exploración física Una historia de sueño completa debe incluir una eva- luación para ronquidos, apnea presenciada, cogni- ción alterada, respiración jadeante o asfixia nocturnas, sueño no reparador y fatiga diurna excesiva, nicturia, cefaleas matutinas y somnolencia sin explicación por otros factores. Los posibles cuestionarios de tamizaje y herramientas de predicción para identificar pacien- tes en alto riesgo incluyen la escala de somnolencia de Epworth (ESE), los cuestionarios STOP-BANG y el Berlín (tabla 4-6). Estas pruebas tienen poca precisión, lo que las convierte en herramientas diagnósticas defi- cientes, pero buenas para identificar con rapidez a per- sonas que podrían beneficiarse con la referencia para evaluación casera de apnea del sueño (ECAS) descrita más adelante. 52 La exploración física debe tomar en cuenta la pre- sencia y gravedad de la obesidad (por IMC) y signos de estrechamiento de las vías respiratorias superiores, incluida la circunferencia cervical ( ≥ 40.6 cm en muje- res, ≥ 43 cm en hombres), presencia de retrognatia,

macroglosia, hipertrofia amigdalina, úvula grande/ elongada, paladar duro arqueado/estrecho o sobre- mordida horizontal. También puede utilizarse la pun- tuación de Mallampati como evaluación visual de la distancia entre la base de la lengua y el techo de la boca. Diagnóstico de AOS La polisomnografía (PSG) es la prueba diagnóstica estándar en poblaciones adultas en quienes hay sospe- cha de AOS, con base en la evaluación de tamizaje del sueño. 53 Los pacientes adultos no complicados con sig- nos y síntomas que indican riesgo de AOS moderada o grave deben someterse a PSG nocturna llevada a cabo en un laboratorio de sueño o ECAS. La ECAS, una alternativa para aquellos incapaces de presentarse al laboratorio de sueño, es más precisa para identificar pacientes que tienen una alta probabilidad preprueba de AOS moderada o grave. 53 Los sujetos con enfermedad cardiopulmonar significativa, posible debili- dad de los músculos respiratorios debido a una afección neuromuscular, antecedentes de evento vascular cere- bral, uso crónico de opioides, insomnio grave o síntomas de otros trastornos del sueño deben someterse a PSG en lugar de ECAS. 53 Debe favorecerse un protocolo diag- nóstico de noche dividida, que permita el diagnóstico y ajuste de la presión positiva de la vía aérea (PAP, positive airway pressure ), en lugar de un protocolo diagnóstico de noche completa, que sólo permite el diagnóstico.

TABLA 4-6 Cuestionarios para detección de AOS y herramientas de predicción

CUESTIONARIO BERLÍN 49

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH 50

STOP-BANG 51

¿Su peso ha cambiado? Categoría 1: ¿Usted ronca? Volumen de los ronquidos Frecuencia de los ronquidos ¿Su ronquido molesta a otros? Frecuencia de apnea presenciada Categoría 2: ¿Fatiga matutina? Frecuencia de la fatiga matutina ¿Se ha quedado dormido al volante? Categoría 3: Historia de hipertensión IMC ≥ 30 mg/m 2 SAMPLE ¿Qué tan probable es que cabecee o se quede dormido en las situaciones siguientes, a diferencia de sentirse cansado (0-3)? 1. Sentado y leyendo 2. Viendo TV 3. Sentado, inactivo en un espacio público 4. Como pasajero en un automóvil durante una hora sin descanso 5. Recostado para descansar por la tarde cuando las circunstancias lo permiten 6. Sentado y platicando con alguien 7. Sentado en silencio después de una comida sin alcohol 8. En el automóvil, mientras está detenido unos cuantos minutos en el tráfico ¿Es ruidoso cuando ronca ( S nore)? ¿Se siente cansado ( T ired), fatigado o somnoliento durante el día? ¿Alguien ha observado ( O bserved) que deja de respirar o jadea/se asfixia durante el sueño? ¿Tiene presión ( P ressure) arterial alta? IMC ( B MI) ≥ 35 mg/m 2 Edad ( A ge) ≥ 50 años de edad Tamaño del cuello ( N eck) ( ≥ 40.6 cm en mujeres, ≥ 43 cm en hombres) Género ( G ender) = masculino

Alto riesgo: Puntuación ≥ 10

Alto riesgo: Respuesta afirmativa a 5-8 respuestas Respuesta afirmativa a más de dos preguntas STOP + género masculino o IMC ≥ 35 kg/m 2 o circunferencia cervical

Alto riesgo: Si hay dos o más categorías con una puntuación positiva

IMC, índice de masa corporal; AOS, apnea obstructiva del sueño.