Kushner. Obesidad_1ed

64 Obesidad. Evaluación y tratamiento en atención primaria

proinflamatorias y estrógenos, lo cual puede causar un defecto a nivel hipotalámico que provoca un hipogona- dismo hipogonadotrópico. El hipogonadismo resultante puede empeorar la obesidad al disminuir la masa corporal magra (con un efecto adverso sobre el gasto energético). La obesidad masculina que provoca hipogonadismo se diagnostica en hombres que satisfacen todos los criterios siguientes: 1) IMC ≥ 30 kg/m 2 , 2) signos y síntomas clí- nicos de hipogonadismo, que incluyen libido disminuida, disfunción eréctil, fatiga, concentración disminuida, vello corporal reducido, testículos pequeños, ginecomastia y densidad mineral ósea disminuida, y 3) hipogonadismo bioquímico, ya sea hipogonadismo primario o secundario. Las cifras de testosterona total deben medirse por la mañana y repetirse en dos ocasiones, de preferencia con 4 semanas de diferencia. En los hombres con cifras cer- canas o por debajo del intervalo normal de testosterona total deben analizarse las cifras de testosterona libre, ya que la obesidad se relaciona con alteración de la glo- bulina de unión a hormonas sexuales. También deben medirse las cifras de LH, hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone ) y prolactina para dife- renciar entre hipogonadismo primario y secundario. Manejo Debe ofrecerse asesoría de preconcepción a todas las parejas con obesidad para discutir las consecuencias reproductivas del peso excesivo. El manejo ponderal debe incluir la modificación dietética, aumentar la acti- vidad física e intervenciones conductuales con un papel de la farmacoterapia y cirugía bariátrica para aquellos que fracasan en la modificación del estilo de vida. Las mujeres con obesidad que desean concebir deben inscribirse a un programa de manejo ponderal con los objetivos de disminuir el peso preconcepción y la ganan- cia ponderal durante el embarazo, y lograr reducción ponderal a largo plazo. La reducción ponderal en muje- res con obesidad e infertilidad anovulatoria mejora las tasas de embarazo mediante el retorno de la función ovu- latoria. Retrasar el embarazo para optimizar el peso debe sopesarse con la fertilidad decreciente debido a la edad. Las recomendaciones actuales incluyen una pérdida ponderal de 7% del peso corporal con restricción caló- rica y aumento del ejercicio a 150 minutos/semana de actividad de intensidad moderada. 43 La farmacoterapia para mejorar la función ovulatoria o métodos alternati- vos de concepción no se recomienda de modo rutinario con base en el IMC en mujeres con obesidad. De manera similar, los hombres con obesidad que pierden 15% del peso corporal tienen una mejora de la función eréctil y marcadores bioquímicos de hipogo- nadismo, que incluyen testosterona total, testosterona libre y LH. 44 Es importante señalar que el grado de pér- dida ponderal requerido para lograr una mejora (15%) es mayor para hipogonadismo masculino, en compara- ción con otras condiciones relacionadas con el peso. 44 Las recomendaciones actuales en hombres incluyen una dieta rica en proteínas, pero con pocas calorías, y contar con asesoría dietética personalizada e incremento de la actividad física. El logro de estos objetivos puede

inducir cambios positivos en el perfil hormonal y compo- sición corporal. La actividad física, de modo específico el ejercicio aeróbico, puede aumentar la producción de LH y testosterona, y ayudar a recuperar la función eréctil en esta población. Además, el ejercicio aumenta el efecto y durabilidad de la terapia de reemplazo de testosterona durante y después del cese del uso del medicamento. 44,45 Para hombres cuyas cifras de testosterona no se norma- lizan con la pérdida ponderal, debe recomendarse la tera- pia con testosterona. La testosterona debe administrarse a hombres con síntomas y signos de cifras bajas, y cifras séricas consistentemente bajas de testosterona total para inducir y mantener las características sexuales secundarias y corregir los síntomas de deficiencia de la misma. En hombres sanos con obesidad, síntomas de deficiencia de andrógenos y de testosterona, la terapia con ésta mejora la disfunción eréctil y las cifras de la misma. En hombres con obesidad e hipo- gonadismo, la terapia de reemplazo de testosterona puede ser útil para conservar la masa corporal magra. La terapia con testosterona no se recomienda en hom- bres que planean concebir, ya que la testosterona exó- gena puede suprimir la espermatogénesis y causar atrofia testicular. Además, la terapia con testosterona debe evi- tarse en aquellos hombres con cáncer prostático, cifras elevadas de PSA, riesgo aumentado o presencia de cán- cer de próstata o mama y comorbilidades como AOS sin tratamiento, insuficiencia cardiaca descontrolada, infarto del miocardio o evento vascular cerebral en los últimos 6 meses, o trombofilia, todos los cuales se observan con fre- cuencia en presencia de obesidad. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LA OBESIDAD Apnea obstructiva del sueño Valoración

Prevalencia de la AOS en poblaciones con obesidad La AOS es una alteración de la respiración caracterizada por el estrechamiento de las vías respiratorias superio- res que afecta la ventilación normal durante el sueño. La obesidad altera la cantidad y calidad del sueño a tra- vés de múltiples mecanismos, que incluyen alteraciones de la estructura de las vías respiratorias superiores por la acumulación de tejido graso. Esto provoca estrecha- miento de los músculos respiratorios superiores, el cual produce apnea e hipoxia nocturna recurrente. Lo opuesto también es cierto: aquellos con AOS están en riesgo de empeorar su obesidad. La AOS sin tratamiento y el sueño insuficiente se relacionan con ganancia pon- deral a través de múltiples mecanismos, que incluyen la pérdida de masa muscular magra y cambios neurohor- monales que provocan un aumento del apetito. La pre- valencia de AOS es alta (77%) en pacientes con obesidad sometidos a cirugía bariátrica. 46 En comparación con un peso estable, una ganancia ponderal de 10% predice un incremento de seis veces de probabilidad de desarro- llar respiración desordenada durante el sueño (RDS), de moderada a grave. 47 SAMPLE