Kushner. Obesidad_1ed

66 Obesidad. Evaluación y tratamiento en atención primaria

Síndrome de hipoventilación por obesidad Valoración La obesidad induce una demanda incrementada del sis- tema respiratorio que representa mayor demanda de oxígeno, movilidad diafragmática disminuida, obstruc- ción de la vía aérea superior y desaturación de oxígeno. La pérdida de los mecanismos compensadores para mantener una ventilación adecuada provoca SHO. La prevalencia de SHO aumenta con el IMC. El SHOes la formamás grave de compromiso respiratorio inducido por obesidad, y provoca una mortalidad elevada, insuficiencia cardiaca crónica, HTN pulmonar y hospitaliza- ción por insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica agu- dizada. 55 Hay una superposición entre AOS y SHO, y cerca de 90% de los pacientes con SHO tiene AOS coexistente, típicamente grave. Múltiples estudios han informado una prevalencia de SHO entre 8 y 20% en pacientes con obesi- dad, en particular en aquellos con IMC > 34 kg/m 2 . 56 Es típico que los pacientes con SHO tengan obesidad grave y signos y síntomas típicos similares a AOS, que inclu- yen disnea, somnolencia diurna, fatiga, nicturia, ronqui- dos ruidosos, apneas presenciadas, así como hipoxemia leve durante la vigilia o hipoxemia significativa durante el sueño. Muchos pacientes están subdiagnosticados y sub- tratados. Es común que se presenten al hospital con un episodio agudo de insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica agudizada. La evaluación se recomienda en pacientes con obesi- dad y RDS, esta última definida como: 1) la presencia de cualquier apnea o hipopnea o 2) ventilación insuficiente durante el sueño. El SHO se define como la combinación de obesidad, RDS e hipercapnia diurna en el paciente despierto. 55 La hipercapnia se define como una Paco 2 > 45 mm Hg en el paciente despierto en reposo en una muestra para gases en sangre arterial. 55 La hipoxia obser- vada por oximetría de pulso o las cifras séricas elevadas de bicarbonato (> 27 mmol/L) en una muestra de laborato- rio también pueden sugerir SHO. Los pacientes con Paco 2 anormal deben someterse a PSG para diagnosticar hipo- ventilación e identificar los ajustes óptimos de PAP. Manejo

Tanto la PSG como la ECAS cuantifican el índice apnea-hipopnea (IAH), necesario para diagnosticar AOS. La apnea es la obstrucción completa del flujo aéreo, y la hipopnea es la obstrucción parcial del flujo aéreo. Ambas deben durar 10 segundos. El IAH se calcula al agregar la suma de episodios de apnea e hipopnea y dividirla entre el tiempo total de sueño. Un IAH ≥ 5 eventos/hora rela- cionado con síntomas típicos de AOS o un IAH obstruc- tivo ≥ 15 eventos/hora incluso sin síntomas es diagnóstico de AOS. 53 La gravedad de AOS se define como leve para IAH ≥ 5 y < 15, moderada para IAH ≥ 15 y < 30, y como grave para IAH ≥ 30/hora. Manejo Papel de la pérdida ponderal en AOS La reducción ponderal provoca una mejoría de AOS. Una pérdida ponderal de 10% predijo un decremento de 26% de IAH. 47 Gracias a datos extensos, se recomienda la pérdida ponderal para todos los pacientes con AOS y obesidad mediante cambios dietéticos, ejercicio, farma- coterapia o cirugía bariátrica. 54 No hay un plan alimen- ticio específico que haya demostrado ser el más exitoso. PAP, dispositivos orales y cirugía El tratamiento debe administrarse por un equipo multi- disciplinario que incluya un especialista en sueño y unos PSS referentes. El objetivo del tratamiento incluye la reso- lución de los signos y síntomas clínicos de AOS y la nor- malización de IAH, así como la saturación nocturna de oxihemoglobina. 53 La terapia médica para AOS incluye PAP, administrada como continua (CPAP), binivel con un componente venti- latorio reforzado (BIPAP) o autoajustable (APAP). La PAP puede administrarse a través de una interfaz nasal, oral u oronasal durante el sueño. 53 El uso de dispositivos orales (dispositivo de avance mandibular) puede considerarse para pacientes con AOS leve. Algunos sujetos pueden ser candidatos para cirugía de vías respiratorias superiores para aliviar la obstrucción de dichas vías. La cirugía bariátrica tiene una tasa de remisión de 40%de AOS, relacionada con la cantidad de pérdida ponderal, y debe considerarse como adyuvante de las terapias de primera elección para AOS. Monitoreo Monitoreo de AOS (p. ej., una vez diagnosticado con AOS, el objetivo de repetir el estudio de sueño y con qué frecuencia) Para garantizar un beneficio terapéutico satisfactorio de los tratamientos quirúrgicos de las vías respiratorias superio- res, los dispositivos orales y la pérdida o ganancia ponde- ral sustancial, una respuesta clínica insuficiente a la CPAP o la recurrencia de los síntomas a pesar a una buena res- puesta inicial, se recomienda la PSG de seguimiento. En pacientes con CPAP, cuyos síntomas continúan sin resolver, no se requiere evaluación de seguimiento. Los pacientes con una respuesta sintomática positiva pueden supervisarse mediante cuestionarios (p. ej., ESE, como ya se describió). Después del ajuste inicial de PAP, está indicado el segui- miento anual a largo plazo y según sea necesario para resol- ver problemas de uso, de mascarilla o máquina.

Para pacientes con SHO, la pérdida ponderal marcada sostenida de 25 a 30% del peso corporal actual es necesa- ria para lograr una reducción significativa de la hipoven- tilación. Aunque deben recomendarse cambios del estilo de vida, esta magnitud de pérdida ponderal tiene mayor probabilidad de alcanzarse mediante cirugía bariátrica. La PAP con CPAP o BIPAP son la base de la terapia para SHO para revertir la hipoventilación durante la vigilia. Los clínicos deben vigilar a estos pacientes de manera estrecha durante los primeros 2 a 3 meses después de iniciar tera- pia con PAP. Una respuesta clínica inadecuada, una mejo- ría insuficiente del intercambio gaseoso utilizando Paco 2 o admisiones continuas al hospital por episodios agudos de insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica agudizada pueden sugerir falla terapéutica. Si esto ocurre con CPAP, después de asegurar el apego terapéutico, el paciente debe cambiar a BIPAP. SAMPLE