Kushner. Obesidad_1ed

60 Obesidad. Evaluación y tratamiento en atención primaria

Definición de prediabetes y diabetes Diabetes y prediabetes pueden diagnosticarse con base en la glucosa plasmática, ya sea glucosa plasmática en ayuno (GPA) o glucosa plasmática en 2 horas (2-h PG) durante una prueba de tolerancia a 75 g de glucosa oral (PTGO) o mediante los criterios de HbA1c (tabla 4-4). A menos que haya un diagnóstico clínico claro de diabetes en caso de una crisis hiperglucémica, los síntomas clási- cos de hiperglucemia o una glucosa plasmática aleato- ria > 200 mg/dL, el diagnóstico requiere dos resultados anormales. El objetivo del manejo de la prediabetes es la prevención o retraso de la progresión a diabetes. El Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que la pérdida ponderal lograda a través de modificaciones intensivas del estilo de vida puede prevenir o retrasar el inicio de DMT2 . En el DPP, la incidencia relativa de diabetes se redujo 58% en un lapso de 3 años en participantes asignados al azar a una intervención intensiva del estilo de vida. 27 El brazo de intervención en el estilo de vida tuvo una duración de un año. Durante los primeros 6 meses, los pacientes acu- dieron durante una hora semanal para aprender acerca de alimentación saludable, agregar actividad física, lidiar con el estrés, afrontar desafíos y reencaminarse. Durante los siguientes 6 meses, los pacientes se enfocaron en ape- garse a los nuevos hábitos. El seguimiento del Diabetes Prevention Program Outcomes Stud y demostró una reduc- ción sostenida de la tasa de desarrollo de DMT2 , de 34% a los 10 años y de 27% a los 15 años. 16 Dados estos hallazgos, la American Diabetes Association (ADA) recomienda referir a los pacientes con prediabe- tes para recibir un programa de intervención intensiva acerca del estilo de vida ejemplificado por el DPP, con el objetivo de lograr y mantener una pérdida de 7%del peso corporal e incrementar la intensidad de la actividad física 1. Familiar de primer grado con diabetes 2. Raza/etnicidad de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, de las islas del Pacífico) 3. Antecedentes de enfermedad cardiovascular 4. Hipertensión 5. Dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL o triglicéridos > 250 mg/dL) 6. Síndrome de ovario poliquístico 7. Otras afecciones clínicas relacionadas con resistencia a insulina Modificada de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes . 2019;37(1):11-34. Manejo Prediabetes TABLA 4-3 Factores de riesgo para hacer estudios para diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

TABLA 4-4 Criterios para diagnosticar prediabetes y diabetes

PREDIABETES

DIABETES

≥ 6.5%

5.7-6.4% a

HbA1c c

≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

GPA c

100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) a 150-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L) a

PTGO c

GPAl b

a un grado moderado durante por lo menos 150 minu- tos/semana. El Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) cubre el DPP sin costo adicional para el paciente si satisface los criterios y si los PSS usan los códigos de diagnóstico CIE-10 para prediabetes o glucosa sanguínea anormal sin diabetes. Estos programas están disponibles en la comunidad (p. ej., YMCA) en Estados Unidos. Con base en estudios de intervención, los patrones de ingesta que suelen ser útiles para prediabetes incluyen un plan de alimentación mediterránea o un plan de ali- mentación con pocas calorías y poca grasa, como los uti- lizados en el DPP. 28 Como prevención contra diabetes, se enfatiza el consumo de granos enteros, leguminosas, frutos secos, verduras y frutas, y una cantidad mínima de alimentos refinados y procesados. 29 Las carnes rojas y las bebidas endulzadas con azúcar se relacionan con mayor riesgo de DMT2 . 29 La actividad física, según el modelo del DPP, debe fomentarse con por lo menos 150 minutos/semana de actividades de intensidad moderada, como caminata enérgica y entrenamiento de resistencia. 27,30 Esto permite mejorar la sensibilidad a insulina. 30 Estos hallazgos tam- bién se extienden a la prevención de la diabetes mellitus gestacional. 31 La intervención del estilo de vida puede complemen- tarse con farmacoterapia. La metformina, para prevenir diabetes mellitus tipo 2 ( DMT2 ), debe considerarse en aquellos con prediabetes que están en alto riesgo de progresión, en especial los que presentan un IMC ≥ 35 kg/m 2 , personas < 60 años de edad y mujeres con diabetes gestacional (recomendaciones de la ADA). En el DPP, los participantes asignados al azar a metformina tuvieron una reducción relativa de 31% de la incidencia de DMT2 vs. el grupo control. El uso a largo plazo de metformina se relaciona con deficiencia de vitamina B12 y debe llevarse a cabo una medición anual. a Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, y extendiéndose por debajo del límite inferior del intervalo, y se vuelve desproporcionadamente mayor que el extremo superior del intervalo. b Diagnóstica sólo en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica. c La prueba requiere dos resultados anormales antes de establecer el diagnóstico de diabetes. Modificada de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes . 2019;37(1):11-34. GPA, glucosa plasmática en ayuno; PTGO, prueba de tolerancia a la glucosa oral; GPAl, glucosa plasmática aleatoria.

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