Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 61

Diabetes El objetivo del manejo de la diabetes es lograr el control glucémico y prevenir o reducir la progresión de complica- ciones micro y macrovasculares. El ensayo Look AHEAD, un estudio multicéntrico de asignación aleatoria a 12 años en pacientes con DMT2 , encontró que la pérdida ponde- ral significativa ( ≥ 5%) lograda con una intervención del estilo de vida produjo un mejor control glucémico y un decremento del uso de medicamentos hipoglucemiantes. 32 La terapia nutricional tiene un papel fundamental en el tratamiento de DMT2 , y debe hacerse en colaboración con un nutriólogo dietista registrado (NDR). Los planes dietéticos creados y proporcionados por el NDR se rela- cionan con una mejoría del control glucémico, con decre- mentos de HbA1c de 0.3 a 2% en personas con DMT2 . 33 No hay un porcentaje ideal de distribución de macro- nutrientes (grasa, carbohidratos y proteína) que pueda funcionar para todas las personas con obesidad y DMT2 . Los planes alimenticios deben individualizarse, mante- niendo una cuenta calórica total disminuida. Los estudios de intervenciones calóricas reducidas muestran un decre- mento de HbA1c de 0.3 a 2.0% en adultos con DMT2 , así como reducción de las dosis de medicamentos y una mejoría de la calidad de vida. 34 Restricción de carbohidratos Los datos de análisis acerca de la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos no han sido concluyentes. Vigilar la ingesta de carbohidratos y la respuesta resultante de glu- cosa sanguínea es clave para mejorar el control glucémico posprandial, sin importar la pérdida ponderal. La calidad de los carbohidratos consumidos también es importante. En especial, los alimentos con carbohidratos con índice glucémico elevado (tasa de degradación y absorción) pro- vocaron una glucosa sanguínea posprandial más alta, en comparación con aquellos con un índice glucémicomenor. El papel de las dietas con poco contenido de carbohidra- tos ( < 130 g/día, comparadas con 150 a 175 g para un plan alimenticio con restricción de calorías, pero balanceado en cuanto a macronutrientes) en DMT2 aún no es claro. Algunos estudios muestran que reducir la carga glucémica (disminuir tanto el índice glucémico de los carbohidratos consumidos además de la ingesta general de carbohidra- tos) reduce HbA1c 0.2 a 0.5%. 35 Los estudios con una dura- ción mayor a 12 semanas no informan alguna influencia significativa del índice glucémico sobre HbA1c indepen- diente de la pérdida ponderal. Las dietas con muy pocos carbohidratos o cetogénicas ( < 50 g/día) han demostrado una pérdida ponderal similar después de un año, en com- paración con planes alimenticios más balanceados. Restricción de grasa El contenido total ideal de grasa dietética para personas con obesidad y DMT2 no ha sido concluyente. Los tipos de grasa, así como la cantidad de grasas parecen tener un papel importante para lograr los objetivosmetabólicos. Como ya se describió, una dieta estilomediterráneo rica en grasas mono y poliinsaturadas, y evitar grasas saturadas puede mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir el riesgo de ECV.

Actividad física Al igual que para prediabetes, la ADA recomienda 150 minutos o más de actividad aeróbica de intensi- dad moderada o vigorosa, distribuidos en por lo menos 3 días/semana, con dos sesiones por semana de entrena- miento de resistencia en días no consecutivos. Una menor duración del intervalo de entrenamiento de intensidad vigorosa llega a ser suficiente para individuos más jóvenes y con mejor aptitud física. Los datos sugieren que el bene- ficio aditivo del ejercicio aeróbico y de resistencia mejora la sensibilidad a insulina y disminuye HbA1c 0.66%, incluso sin un cambio en el IMC. 36 Estudios más recientes se han enfocado en mejorar el control glucémico al inte- rrumpir la postura sedente (tiempo sedentario) con epi- sodios breves de actividad física. Debido a la naturaleza progresiva de DMT2 , los cam- bios en el estilo de vida pueden no ser suficientes con el tiempo para mantener la euglucemia. Numerosos pacien- tes con DMT2 requerirán farmacoterapia. En la actua- lidad hay 10 clases aprobadas de medicamentos para el manejo de la diabetes (tabla 4-5). Debe implementarse una estrategia centrada en el paciente para guiar el uso de agentes farmacológicos, considerando las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, los formularios/costo del plan de salud y los efectos colaterales. Al considerar agentes hipoglucemiantes para pacientes con obesidad y con DMT2 , los medicamentos que promue- ven la pérdida ponderal o que son neutrales para el peso deben elegirse inmediatamente después de la metformina (tabla 4-5). Los fármacos con efectos de pérdida ponde- ral incluyen biguanidas, inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1. La metformina es el medicamento inicial pre- ferido. 37 Una vez iniciada con 500 mg una vez al día, debe ajustarse de manera gradual hasta la dosis máxima tole- rada (asumiendo una función renal normal). Los pacien- tes con DMT2 y nefropatía crónica (NC) o CC coexistentes deben comenzar con inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor GLP-1, ya que estas clases de medicamentos han demostrado disminuir el riesgo de progresión de NC o ECV. La insulina debe considerarse si hay evidencia de catabolismo (pérdida ponderal) en proceso, en presen- cia de síntomas de hiperglucemia o cuando las cifras de HbA1c ( ≥ 10%) o glucosa sanguínea (> 300) sean muy altas. La farmacoterapia combinada debe considerarse en aquellos sujetos con diagnóstico reciente de diabetes con HbA1c > 1.5% por arriba del objetivo. Monitoreo

En caso de que los resultados de la detección de diabe- tes sean normales, se recomienda repetir los estudios con un intervalo mínimo de 3 años. Si los pacientes tienen resultados cerca de los límites del umbral diagnóstico, los PSS deben vigilar al paciente y repetir el estudio en 3 a 6 meses. Los pacientes con diabetes que reciben medi- camentos deben reevaluarse a intervalos regulares (3 a 6 meses), con ajustes de la dosis basados en los hallazgos de HbA1c. Los sujetos con prediabetes deben evaluarse cada año para desarrollo de diabetes. Las mujeres diagnostica- das con diabetes mellitus gestacional (DMG) deben some- terse a evaluación por lo menos cada 3 años. SAMPLE