Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 59

adultos asintomáticos, los lineamientos de la ACC/AHA sugieren que un electrocardiograma (ECG) con esfuerzo puede ser benéfico en pacientes con múltiples factores de riesgo para CC en las situaciones siguientes: como guía para terapia de reducción de riesgo; mujeres ≥ 55 años de edad y hombres ≥ 45 años de edad que son sedentarios y planean comenzar un programa de ejercicio vigoroso; o pacientes involucrados en ocupaciones relacionadas con la seguridad pública. 20 Si la prueba de esfuerzo revela un resultado anormal, es necesaria la referencia a cardiolo- gía y un tratamiento agresivo con medidas de prevención secundaria (p. ej., terapia con estatinas, ácido acetilsa- licílico, control estricto de la presión arterial). El uso de tomografía computarizada (TC) para obtener un pun- taje de calcio en arterias coronarias (CAC) suele ser útil para estratificar el riesgo y guiar una discusión respecto a terapia con estatinas en adultos en riesgo limítrofe (5 a < 7.5%) o intermedio (7.5 a < 20%) de enfermedad cardio- vascular aterosclerótica (ECVAS) a 10 años. El capítulo 3 contiene una explicación a detalle de cómo usar los facto- res de riesgo cardiovascular para estratificar el riesgo de los pacientes con obesidad. Manejo En adultos con sobrepeso u obesidad con factores de riesgo cardiovascular (HTN, hiperlipidemia e hiperglucemia), los cambios del estilo de vida que producen una pérdida ponderal sostenida, incluso moderada de 3 a 5%, provo- can un decremento clínicamente significativo de las cifras de triglicéridos, glucosa sanguínea y HbA1c, así como del riesgo de desarrollar DMT2 . Una mayor cantidad de pér- dida ponderal reducirá la presión arterial, mejorará las cifras de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL- C, low-density lipoprotein–cholesterol ) y HDL-C, igualmente disminuirá la necesidad de medicamentos para controlar la presión arterial, la glucosa y lípidos en sangre, además de reducir más los triglicéridos y glucosa sanguíneos. 19 Estudios de observación sugieren beneficios significa- tivos de una dieta mediterránea de la reducción de mor- talidad cardiovascular; es típico que esta dieta sea rica en frutas, vegetales, granos enteros, leguminosas, semillas y frutos secos, e incluya aceite de oliva extravirgen como una fuente importante de grasa monoinsaturada y per- mita el consumo leve a moderado de vino. Por lo general añade cantidades leves a moderadas de pescado, aves y lác- teos, pero poca carne roja. En un metaanálisis de estudios de asignación aleatoria, una dieta mediterránea redujo el riesgo de evento vascular cerebral, en comparación con una dieta con poco contenido graso (HR 0.60, IC 95% 0.45-0.80), pero no disminuyó la incidencia de mortali- dad cardiovascular o general. 21 Asimismo, los datos apo- yan dietas de alta calidad basadas en plantas que incluyen granos enteros como la forma principal de carbohidratos, grasas insaturadas como la forma predominante de grasa dietética, abundancia de frutas y verduras, y ácidos grasos w-3 como componentes importantes para prevenir ECV. 22 Los estudios de asignación aleatoria apoyan el uso de die- tas vegetarianas para pérdida ponderal. La terapia con estatinas puede ser necesaria si el riesgo de ECVAS a 10 años es ≥ 7.5%. La terapia hipolipemiante

con estatinas reduce el riesgo relativo cardiovascular alrededor de 20 a 30%, sin importar las cifras basales de LDL-C. 23 Los PSS pueden calcular con rapidez el riesgo ECVAS y la necesidad de manejo farmacológico más allá de los cambios del estilo de vida mediante ECVAS Risk Estimator Plus de ACC/AHA: http://tools.acc.org/ ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/. ALTERACIONES METABÓLICAS DE LA OBESIDAD Prediabetes/diabetes mellitus tipo 2 Valoración Prevalencia de prediabetes y DMT2 en poblaciones con obesidad La prevalencia tanto de diabetes como de obesidad con- tinuó aumentando desde 1999/2000 hasta 2013/2014, según los datos más recientes de la NHANES. 24 Más de 88% de las personas con DMT2 tiene sobrepeso u obesi- dad, y 26% de los adultos presenta sobrepeso, 44% tiene obesidad, y 18% obesidad grave. 25 El riesgo de DMT2 aumenta al hacerlo el peso corporal, y la prevalencia de DMT2 es 3 a 7 veces mayor en aquellos con obesidad que en los adultos con peso normal. La resistencia a insulina relacionada con obesidad, en particular en pacientes con adiposidad visceral, es el mecanismo principal para DMT2 en poblaciones con obesidad. Síntomas y hallazgos de la exploración física relacionados con resistencia a insulina Los pacientes pueden presentar síntomas por hiperglu- cemia, que incluyen polidipsia, poliuria, polifagia, fatiga, náusea/vómito y dolor abdominal, o síntomas por com- plicaciones microvasculares, como pérdida sensorial (neuropatía periférica) y cambios visuales (retinopatía). La exploración física debe incluir una revisión completa de los pies para observar la integridad de la piel, deformida- des, ulceración, pulsos podálicos en busca de enfermedad de arteria periférica y una exploración con monofilamento calibre 10 para sensibilidad. Los cambios cutáneos obser- vados en DMT2 incluyen acantosis nigricans, que se define como piel gruesa, oscura y áspera, localizada con frecuen- cia en la región posterior del cuello, y acrocordones (fibro- mas), definidos como tumores cutáneos benignos blandos pedunculados, pequeños, encontrados en el cuello, axilas e ingles. Estas lesiones son signo de resistencia a insulina y metabolismo alterado de carbohidratos. 26

Detección La evaluación en busca de prediabetes y DMT2 en indivi- duos asintomáticos debe considerarse en adultos de cual- quier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m 2 o ≥ 23 kg/m 2 en asiáticos americanos) y quienes tienen uno o más factores de riesgo adicionales para diabetes (tabla 4-3). Al igual que el USPSTF, todos los adultos entre 40 y 70 años de edad deben someterse a tamizaje por lo menos una vez para prediabetes y DMT2 . SAMPLE