Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 57

brazos y empleen la lectura más alta; un promedio de 2 a 3 mediciones obtenidas en 2 a 3 ocasiones minimizará el error y brindará una estimación más precisa. 11 Definición En noviembre de 2017, la ACC y la AHA emitieron lineamientos de práctica clínica para HTN en adultos. 11 Aunque la definición de presión arterial normal continuó siendo la misma que en JNC 7, los lineamientos de 2017 reemplazaron el término “prehipertensión” con “HTN elevada” y “etapa 1” (tabla 4-1). El límite superior para prehipertensión se reclasificó como HTN etapa 1 debido a que los adultos con presión arterial en este intervalo tie- nen un incremento del riesgo de casi el doble del riesgo de ECV, en comparación con los adultos con presión arte- rial normal. Los estudios clínicos de asignación aleatoria demostraron un decremento de los eventos ECV con una presión arterial sistólica menor de 130 mm Hg. 12 Manejo Diversas modificaciones del estilo de vida son benéficas en el tratamiento de HTN, e incluyen reducción de la ingesta de sodio, moderación del consumo de alcohol, pérdida ponderal, aumento de actividad física, cese del taba- quismo y una dieta rica en frutas, verduras, leguminosas y productos lácteos con poca grasa y menos aperitivos, dul- ces, carne y grasa saturada (tabla 4-2). 11 La HTN etapa 1 responde, en particular, a la pérdida ponderal, restricción de sodio y alcohol, y al incremento de actividad física. 13 El estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) demostró el beneficio de este plan de alimentación para la HTN (véase el capítulo 5, Tratamiento dietético de la obesidad, para detalles adicionales sobre el estudio). 14

La pérdida ponderal mediante la reducción calórica es más importante que elegir una dieta con una compo- sición específica de macronutrientes para disminuir la presión arterial. En general, el decremento de la presión arterial mediante la pérdida ponderal sigue un efecto de dosis-respuesta (p. ej., una mayor pérdida ponderal pro- duce una mayor reducción de la presión arterial). 15 Los antihipertensivos son necesarios si el paciente no puede lograr una presión arterial normal con la modificación del estilo de vida. En general, se piensa que los betablo- queadores dificultan más la reducción ponderal y deben considerarse como medicamentos de segunda elección para controlar la presión arterial. Cardiopatía coronaria/Enfermedad cerebrovascular La obesidad se relaciona con numerosos cambios fisioló- gicos y metabólicos que contribuyen a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, e incluyen resistencia a insulina e intolerancia a la glucosa, HTN sistólica y dias- tólica, hipertrigliceridemia, colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-C, high-density lipoprotein–cholesterol ) disminuido e inflamación sistémica aumentada (p. ej., proteína C reactiva, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral - alfa). Se cuenta con evidencia epidemiológica consistente de una relación entre obesidad y cardiopa- tía coronaria (CC), en particular en individuos con adi- posidad abdominal incrementada y riesgo significativo de CC relacionado con obesidad que comienza desde la infancia. 16,17 Una publicación del Framingham Heart Study sugiere que la obesidad en adultos de mediana edad representa hasta 23% de los casos de CC en hombres y 15% en mujeres. 8 La obesidad tiene una relación adicio- nal con un riesgo incrementado de evento vascular cere- bral, el cual se mitiga por la pérdida ponderal. 18 Detección La mayoría de los adultos asintomáticos no requiere un tamizaje rutinario para CC/ECV. Sin embargo, como se describió en los lineamientos para el manejo del sobre- peso y obesidad en adultos de la American Heart Association/ American College of Cardiology/The Obesity Society (AHA/ ACC/TOS) de 2013, los pacientes con obesidad deben someterse a una valoración para factores de riesgo cardio- vasculares, que comprende la medición de lípidos, pre- sión arterial y glucosa sanguínea en ayuno. Se recomienda la medición de la circunferencia de cintura en individuos con IMC de 25 a 34.9 kg/m 2 para obtener información adicional del riesgo. Es innecesario medir la circunferen- cia de cintura en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m 2 debido a que es probable que esté elevada y no agregue infor- mación adicional acerca del riesgo. Los puntos de corte ( ≥ 88 cm [ ≥ 35 pulgadas] para mujeres, y ≥ 102 cm [ ≥ 40 pulgadas] para hombres) son indicativos de riesgo cardiometabólico incrementado. 19 Aunque hay poca evi- dencia que apoye la valoración rutinaria de ejercicio en Valoración Prevalencia

TABLA 4-1 Criterios para el diagnóstico de HTN a

NORMAL

MENOR DE 120/80 MM HG

Elevada Sistólica entre 120 y 129 y diastólica menor de 80 mm Hg Sistólica entre 130 y 139 o diastólica entre 80-89 mm Hg Sistólica de por lo menos 140, o diastólica de por lo menos 90 mm Hg Sistólica mayor de 180 o diastólica mayor de 120 mm Hg, los pacientes requieren cambios rápidos de medicamento si no hay otras indicaciones o problemas, u hospitalización inmediata si hay signos de lesión aguda de órgano blanco Adaptada de Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2018;71(19):e127-e248. SAMPLE Etapa 1 Etapa 2 Crisis hipertensiva HTN, hipertensión. a Basada en mediciones precisas y al promediar por lo menos dos lecturas en mínimo dos ocasiones.