Jarell.NMS Casos clínicos

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

embolización. Las decisiones terapéuticas deben realizarse en colaboración con un cardió logo y el plan quirúrgico ha de ceñirse a ellas. El uso de anticoagulantes orales podrá ser necesario incluso después de la cirugía. Variación del caso 1.6.14. El paciente tiene un soplo carotídeo derecho fuerte. ◆ Debe realizarse un estudio dúplex para evaluar la enfermedad de la arteria carótida. Los ensayos han descubierto que un tercio de los pacientes con hemorragias carotídeas tienen una estenosis interna grave en esa arteria. Para los pacientes con una estenosis de alto grado (80 a 99%), podría considerarse la endarterectomía carotídea antes de la revascu larización de las extremidades inferiores. El riesgo de episodios neurológicos asociados a la cirugía vascular no cardiaca es bajo (0.4 a 0.9%). ◆ La principal causa de morbilidad y mortalidad sigue siendo la isquemia y el infarto de miocardio. Variación del caso 1.6.15. El paciente tuvo una enfermedad vascular cerebral hace dos años. ◆ En personas que han sufrido un ictus previo con buena recuperación neurológica, debe rea lizarse un estudio dúplex carotídeo para evaluar las arterias carótidas. En los pacientes que han sufrido un ictus con déficit neurológico residual importante, no es necesario realizar más evaluaciones. ◆ Es probable que la endarterectomía carotídea sea beneficiosa para los pa cientes con ictus con una buena recuperación de la función y una estenosis de 70 a 99% de la arteria carótida correspondiente al lado del ictus. Variación del caso 1.6.16. El índice tobillo-brazo (ITB) es de 0.2 y tiene un dedo gordo del pie gravemente infectado. ◆ Una extremidad infectada aumenta el riesgo de gangrena y posterior amputación, ya que la circulación periférica no permite la curación de la extremidad. A este paciente en particular se le debe hacer un estudio para detectar enfermedad arterial coronaria; pero su necesidad de revascularización periférica es más urgente que en un individuo con dolor en reposo y un ITB de 0.4. Por lo tanto, puede ser necesario proceder a la revascularización a pesar del estudio incompleto de su enfermedad cardiaca. En tal caso, el hombre debe ser tratado como si estuviera en riesgo de isquemia miocárdica y su anestesia debe manejarse en con secuencia. Caso 1.7 Cirugía en un paciente con insuficiencia hepática Una mujer de 47 años tiene una gran hernia umbilical que ha aumentado de tamaño de forma paulatina y desea repararla. Sus antecedentes son significativos por insufi ciencia hepática crónica secundaria al abuso de alcohol. Afirma que ya no consume dicha sustancia. Está tomando un diurético para controlar la ascitis. En la exploración física se aprecia una ascitis moderada y una hernia umbilical de 5 cm. En su evalua ción, usted cree que ella tiene cirrosis alcohólica. P: ¿Qué factores afectan el riesgo operatorio del paciente y cómo se evalúan? R: Los principales factores que influyen en el riesgo operatorio están relacionados con el estado de compensación y la gravedad de la cirrosis (tabla 1-7). Los pacientes bien compensa dos pueden tolerar la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, pero los mal com pensados no soportan siquiera los sedantes suaves. La gravedad de la cirrosis puede esti marse mediante la exploración física y los estudios de laboratorio, utilizando la escala de Child-Turcotte-Pugh (tabla 1-8) o la puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD), calculada a partir de la creatinina sérica, la bilirrubina (mg/dL) y el cociente internacional normalizado (INR) (tabla 1-9). SAMPLE