Jarell.NMS Casos clínicos

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Parte I ♦ Fundamentos

Variación del caso 1.6.7. El paciente se sometió a un injerto de derivación de la arteria coronaria (IDAC) hace dos años. ◆ La revascularización arterial coronaria previa puede reducir el riesgo de complicaciones cardiacas en individuos sometidos a otra cirugía. Esto tiene especial importancia en quie nes se sometieron a la cirugía cardiaca con anterioridad entre seis meses y cinco años y no tienen síntomas de isquemia con la actividad física. En parte, este efecto puede deberse al mayor uso de injertos arteriales mamarios internos en la última década. Variación del caso 1.6.8. El paciente se sometió a un IDAC hace 10 años. ◆ El beneficio de la IDAC es menos claro en personas que se han sometido a un procedi miento de revascularización coronaria con anterioridad mayor a cinco años. Con la deri vación de vena safena, las tasas de oclusión del injerto son de 15% a un año después del IDAC, de 25% a cinco años y de 45% a 10 años. Debe realizarse una prueba de esfuerzo para determinar si el paciente tiene isquemia reversible. Variación del caso 1.6.9. El paciente se sometió a una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) hace dos años. ◆ La incidencia de reestenosis coronaria tras la ACTP es de 25 a 35% a seis meses, por lo que se recomendaría una evaluación cardiaca con prueba de esfuerzo. Variación del caso 1.6.10. El paciente se sometió a una ACTP hace dos días. ◆ La cirugía no cardiaca tal vez deba retrasarse varias semanas después de la angioplastia coronaria , si es factible, porque el riesgo de trombosis coronaria aumenta durante el primer mes del posoperatorio. La ACTP reciente puede inducir un estado procoagulante que po dría ser perjudicial para una nueva intervención arterial. La presencia de una endoprótesis liberadora de fármacos puede requerir el uso de un antiplaquetario, lo que puede afectar la coagulación durante la intervención. Variación del caso 1.6.11. El paciente tiene angina de pecho que se manifiesta en esfuerzos moderados y utiliza nitroglicerina. ◆ Dado que este paciente muestra evidencia de enfermedad arterial coronaria, la angiogra fía coronaria sería apropiada para determinar la extensión del daño y si está indicada la ACTP o la revascularización arterial coronaria. Variación del caso 1.6.12. El ECG del paciente muestra seis contracciones ventriculares prematuras (CVP) por minuto. ◆ Los primeros estudios realizados por Goldman y colaboradores en la década de 1970 mos traron que los ECG preoperatorios con más de cinco CVP por minuto se asociaban con aumento de la mortalidad cardiaca. Estudios posteriores informaron que esos hallazgos no indican necesariamente una alta probabilidad de taquicardia ventricular intraoperatoria o posoperatoria. Es más probable que el riesgo cardiaco de arritmia esté relacionado con la disfunción ventricular subyacente. Sería conveniente realizar una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma para evaluar la función ventricular izquierda y comprobar si existe enfer medad cardiaca subyacente. El tratamiento antiarrítmico profiláctico no ha demostrado ser beneficioso. Variación del caso 1.6.13. El ECG del paciente indica fibrilación auricular. ◆ Si el paciente no cuenta con un diagnóstico previo de fibrilación auricular, se debe inves tigar una causa subyacente, como una enfermedad arterial coronaria, insuficiencia car díaca congestiva o enfermedad valvular . Se debe controlar adecuadamente la frecuencia cardiaca, y el tratamiento puede incluír cardioversión al ritmo sinusal o el uso de betablo queadores para el control de la frecuencia cardiaca. Tanto la cardioversión como la fibrila ción auricular crónica pueden requerir de anticoagulantes a fin de minimizar el riesgo de SAMPLE