Jarell.NMS Casos clínicos

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

subyacentes a la cirugía. El paciente debe someterse a un rápido estudio cardiaco antes de la operación. Esto debe incluir una comparación del ECG anterior con el actual . Dado que el paciente tiene dolor en reposo, no toleraría una prueba de esfuerzo; pero debería someterse a una prueba de esfuerzo con talio persantino o un ecocardiograma con dobu tamina , para evaluar el estado cardiaco actual. Si hay isquemia reversible, el paciente quizá necesite cateterismo car diaco para determinar si es necesario un procedimiento de revasculariza ción coronaria antes de la derivación en las extremidades inferiores. Variación del caso 1.6.2. El paciente le informa que tuvo un IM agudo hace tres años. La causa más común de muerte posoperatoria temprana tras la revascula rización de las extremidades inferiores es el IM. ◆ Los estudios constatan que la tasa de reinfarto con antecedentes de IM es tan alta como 15% en los pacientes sometidos a cirugía vascular y se eleva a 37% en quienes han tenido un IM reciente . El riesgo de muerte cardiaca o IM recurrente disminuye a medida que aumenta la duración desde la cirugía (es decir, el intervalo entre el IM y la operación. ◆ El paciente debe someterse a una prueba de esfuerzo. Si hay isquemia reversible, debe so meterse a cateterismo cardiaco. Si sólo hay un defecto irreversible, no es necesario el cate terismo si no hay otras anomalías. El defecto irreversible se debe tal vez a su antiguo IM. Variación del caso 1.6.3. El paciente le dice que tuvo un IM agudo hace tres meses. ◆ En 2009, el ACC/AHA propuso un conjunto de directrices para estimar el riesgo coronario relacionado con la cirugía no cardiaca (tabla 1-2). Ya que se le va a efectuar un procedi miento vascular, se debe realizar en el paciente una evaluación cardiológica y prueba de esfuerzo. La aparición de un IM más de 30 días antes de la cirugía no cardiaca es un factor de riesgo intermedio. Variación del caso 1.6.4. El paciente le dice que tuvo un infarto agudo de miocardio hace tres semanas. ◆ Los criterios del ACC/AHA estipulan que el IM dentro de 30 días posteriores a la cirugía no cardiaca es un factor de riesgo importante para las complicaciones cardiacas periopera torias. Si es posible, la cirugía debe retrasarse . Variación del caso 1.6.5. El paciente le dice que tuvo un IM sin onda Q hace nueve meses. ◆ Los IM sin onda Q suelen significar un infarto no transmural , lo que deja al miocardio periinfarto en riesgo de nuevos infartos durante y después de la cirugía. Este paciente debe someterse a una prueba de esfuerzo para determinar si existe isquemia reversible. En tal caso, puede ser necesaria la revascularización coronaria antes de la cirugía. Variación del caso 1.6.6. El ECG del paciente muestra un bloqueo de rama izquierda (BRI). ◆ El BRIHH nunca es una variante normal y es altamente sugestivo de cardio patía isquémica subyacente. ◆ La presencia de este trastorno de la conducción debe motivar una evaluación cuidadosa de la enfermedad cardiopulmonar subyacente . Si es necesario realizar observación in traoperatoria invasiva en pacientes con BRI, la colocación de un catéter en la arteria pul monar aumenta el riesgo de bloqueo de rama derecha (BRD) concurrente, por lo que debe disponerse de capacidad de estimulación transtorácica. El BRD es una variante normal en hasta 10% de la población general, pero es más frecuente en personas con una enfermedad pulmonar significativa . SAMPLE