Jarell.NMS Casos clínicos

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Parte I ♦ Fundamentos

Figura 1-1. (Continuación)

respuesta es afirmativa, remitir al paciente a una evaluación cardiológica y a un tratamiento según el tratamiento médico dirigido por guías GDMT de acuerdo con las guías de práctica clínica (GPC) de AI/IMSEST. Paso 3: Si el paciente tiene factores de riesgo de EAC estable, entonces estimar el riesgo perioperatorio de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) sobre la base del riesgo clínico/quirúrgico combinado. Esta estimación puede utilizar la calculadora de riesgo NSQIP del American College of Surgeons (http://www.riskcalculator. facs.org); o se puede incorporar el RCRI131 con una estimación del riesgo quirúrgico. Es decir, un paciente sometido a una cirugía de muy bajo riesgo (por ejemplo, cirugía oftalmológica), incluso con múltiples factores de riesgo, tendría un riesgo bajo de ECAM; mientras que un paciente sometido a una cirugía vascular mayor con pocos factores de riesgo tendría un riesgo elevado de ECAM. Paso 4: Si el paciente tiene un riesgo bajo de ECAM (< 1%), no es necesario realizar más pruebas y la cirugía puede realizarse. Paso 5: Si el paciente tiene un riesgo elevado de ECAM, entonces determine la capacidad funcional con una medida o escala objetiva como el IEAD. Si el paciente tiene una capacidad funcional moderada, buena o excelente (≥ 4 MET), proceda a la cirugía sin más evaluación. Paso 6: Si el paciente tiene una capacidad funcional pobre (< 4 MET) o desconocida, el clínico debe consultar con el paciente y el equipo perioperatorio para determinar si las pruebas adicionales afectarán la toma de decisiones del paciente (por ejemplo, la decisión de realizar la cirugía original o la voluntad de someterse a un injerto con derivación aortocoronario (IDAC) o PCI, dependiendo de los resultados de la prueba) o el cuidado perioperatorio. En caso afirmativo, la prueba de esfuerzo farmacológica es apropiada. En personas con capacidad funcional desconocida, puede ser razonable realizar una prueba de esfuerzo. Si ésta es anormal, hay que considerar la realización de una angiografía coronaria y la revascularización, dependiendo del alcance de la prueba anormal. A continuación, el paciente puede proceder a una intervención quirúrgica con GDMT o considerar estrategias alternativas, como el tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (por ejemplo, radioterapia para el cáncer) o la paliación. Si la prueba es normal, proceda a la cirugía según la GDMT (sección 5.3). Paso 7: Si la prueba no influye en la toma de decisiones o en los cuidados, proceder a la cirugía según el GDMT o considerar estrategias alternativas, como el tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (por ejemplo, radioterapia para el cáncer) o la paliación. AI/IMSEST, angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECAM, evento cardiaco adverso mayor; ECV, enfermedad cardiaca valvular; IAMCEST, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IC, insuficiencia cardiaca; ICP, intervención coronaria percutánea; IDAC, injerto de derivación de arteria coronaria; IEAD, índice de estado de actividad de Duke; IRCR, índice de riesgo cardiaco revisado; SCA, síndrome coronario agudo; MET, tasa metabólica equivalente. (De Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al . 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:e278-e333). P: ¿Cómo modificarían los siguientes resultados sus planes de evaluación y tratamiento? Variación del caso 1.6.1. El paciente le dice que no tiene problemas cardiacos. Debe seguirse evaluando el riesgo cardiaco del paciente, ya que la necesidad de cirugía vascular hace que esta persona tenga un alto riesgo de complicaciones cardiacas (el riesgo cardiaco informado suele ser > 5%). La AHA propone un algoritmo de recomendación para la evaluación cardiaca de la cirugía no cardiaca (fig. 1-1). La aterosclerosis es una enfermedad que no se limita a las extremidades inferiores en los pacientes con enfermedad vascular periférica. La enferme dad de la arteria coronaria o la enfermedad de la arteria carótida también suelen estar presentes. ◆ Para determinar el grado de enfermedad en otros sistemas, es necesario un estudio ex haustivo antes de realizar cualquier cirugía de derivación ( bypass ). Para lograr un resul tado satisfactorio, los beneficios de la revascularización periférica deben superar los riesgos SAMPLE