Jarell.NMS Casos clínicos

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Parte I ♦ Fundamentos

Caso 1.6 Riesgo cardiaco y neurológico asociado a cirugía de la enfermedad vascular periférica Una persona de 74 años padece dolor de reposo de reciente aparición en el pie derecho. El paciente tiene diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) desde hace ocho años, fuma dos paquetes de cigarrillos al día y tiene anteceden tes de hipertensión leve que está bien controlada con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). En la exploración física, es evidente la isquemia del pie derecho, con ausencia de pulsos poplíteos y pedios, rubor de pendiente, pérdida de vello en la parte inferior de la pierna y piel brillante. El índice tobillo-brazo (ITB) es de 0.4, lo que indica isquemia grave de la pierna. Usted recomienda un procedimiento de revascularización para salvar la extremidad infe rior. Un angiograma indica que es necesaria una derivación de la arteria femoral a los vasos tibiales distales, para la revascularización adecuada. Para proceder con seguridad, debe evaluar el riesgo médico. Enfoque de la American Heart Association (AHA) para evaluar el riesgo cardiaco en la cirugía no cardiaca La AHA formuló un enfoque general para evaluar el riesgo cardiaco en la cirugía no cardiaca (fig. 1-1). Este algoritmo puede utilizarse de forma escalonada de la siguiente manera: 1. Paso 1: Si un paciente necesita un procedimiento no cardiaco de emergen cia, realizarlo y tomar medidas para minimizar el estrés cardiaco durante el periodo intraoperatorio y posoperatorio. Esto se consigue sobre todo me diante el control cuidadoso de la frecuencia cardiaca y evitando la hipoxia, las anomalías electrolíticas, la hipotensión y los cambios voluminosos de líquidos. 2. Paso 2: Si no se trata de una emergencia y, por lo tanto, es un procedimiento electivo, evalúe si hay afecciones cardiacas activas, como se ve en la tabla 1-1. Si están presentes, evaluar y tratarlas según las directrices de la AHA antes de proceder a la cirugía. 3. Paso 3: En el caso de una maniobra electiva y sin afecciones cardiacas ac tivas, observe el procedimiento quirúrgico previsto, como se muestra en la tabla 1-2. Si prevé un proceso de bajo riesgo, realice la cirugía. 4. Paso 4: Si el procedimiento quirúrgico es de alto riesgo, determine el es tado funcional del paciente. En el caso de los sujetos físicamente activos, se puede estimar utilizando la tabla 1-3. Si la estimación es igual o superior a 4 MET, se debe proceder a la cirugía. Si la actividad física está limitada por diversas razones, como en el caso de una amputación de pierna o una infección del dedo del pie, o la estimación de MET es inferior a 4, entonces se recomienda una serie de pasos más complejos basados en el número de factores de riesgo presentes (tabla 1-6). 5. Paso 5: Se realiza por lo general si va a cambiar el manejo del paciente. La evaluación funcional cardiaca ayuda a determinar el riesgo con base en la perfusión cardiaca en condiciones de aumento de la demanda de oxígeno, como se observa en una prueba de esfuerzo cardiaco. SAMPLE