Jarell.NMS Casos clínicos

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Parte I ♦ Fundamentos

Caso 1.5 Cirugía urgente en un paciente con problemas graves y agudos de la función pulmonar Se le pide que vea en el servicio de urgencias a un hombre que está bastante enfermo, con dolor en el cuadrante superior derecho (CSD) y temperatura de 103 °F (39.4 °C) . El sujeto declara que es fumador empedernido y que le falta el aire en esfuerzos leves. Tiene escasa producción de esputo , con secreción fina y blanca. La exploración evidencia el tórax en barril con disminución de los ruidos respiratorios bilaterales y sibilancias dispersas, así como sensibilidad aguda sobre el CSD en el punto de Murphy. Los resultados de la Rx son típicos de la EPOC avanzada . La ecografía abdominal muestra cálculos biliares y vesícula biliar infla mada y engrosada. Usted diagnostica el problema abdominal como colecistitis aguda . P: ¿Cómo manejaría el problema pulmonar del paciente? R: Para evaluar la enfermedad pulmonar, es necesario realizar una GA , de preferencia con aire ambiente. Una Pao 2 de menos de 60 mm Hg se correlaciona con hipertensión pul monar, y una Paco 2 de más de 45 mm Hg se asocia con mayor morbilidad perioperato ria. El aseo pulmonar puede mejorar la condición de esos órganos del paciente, a lo cual se agregarán broncodilatadores para el broncoespasmo, medicamentos antiinflamatorios (esteroides inhalados o sistémicos), antibióticos y fisioterapia torácica para la atelectasia o taponamiento mucoso. El conocimiento del estado pulmonar preoperatorio de los pacientes ayuda a de terminar el manejo intra y posoperatorio. Si las infecciones de este paciente empeoran, tendrá que ir al quirófano independientemente de su función pulmonar. Si su cuadro infec cioso mejora, pueden utilizarse pruebas de función pulmonar para cuantificar su enferme dad pulmonar (tabla 1-6). Lo más probable es que la sepsis sea secundaria a una infección biliar por cálculos; por tanto, el paciente puede responder a los antibióticos, la hidratación y los líquidos intrave nosos. La intervención quirúrgica puede posponerse hasta que el paciente esté en mejores condiciones. Sin embargo, la evolución de la enfermedad se desconoce en este momento y es esencial una evaluación rápida. La terapia broncodilatadora preoperatoria y otros esfuerzos para mejorar el estado pulmonar antes de la cirugía pue den ser apropiados. El paciente suele padecer falta de aire en reposo, pero sus problemas respiratorios actuales son mucho peores de lo habitual. No puede decir una frase completa sin jadear. En aire ambiente, la Po 2 es de 49 mm Hg, y la Pco 2 es de 65 mm Hg. P: ¿Cómo cambiarían sus planes de tratamiento si el paciente tiene EPOC grave además de colecistitis aguda? R: Este paciente tiene riesgo alto de insuficiencia pulmonar con la cirugía . Los estudios adi cionales deben incluir Rx para descartar una neumonía subyacente. Además, se le debe preguntar si requiere oxígeno en casa y determinar el estado respiratorio basal, incluyendo estudios pulmonares previos. Si la cirugía es absolutamente necesaria, se debe enseñar al paciente una espirometría incentiva antes de la cirugía, y se pueden utilizar broncodilatado res perioperatorios. La evidencia apoya el uso de la espirometría incentiva como estrategia de reducción del riesgo de complicaciones pulmonares en el posoperatorio. También es importante minimizar la duración de la anestesia. Para prevenir la atelectasia, el paciente debe ser movilizado en el posoperatorio lo antes posible. SAMPLE