Jarell.NMS Casos clínicos

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

◆ Un IM previo aumenta el riesgo de IM posoperatorio. El estudio adecuado incluye una con sulta de cardiología y quizás una prueba de esfuerzo para identificar la isquemia inducida por el estrés. Si los signos de isquemia son evidentes, puede ser necesario un cateterismo cardiaco para determinar si se requiere revascularización coronaria antes de la cirugía. Variación del caso 1.2.5. El paciente tiene diabetes. ◆ A esta persona en particular, que estará en dieta absoluta (NPO, nil per os, "nada por la boca") después de la medianoche, se le deben administrar líquidos IV con dextrosa. Los pacientes que están tomando agentes hipoglucemiantes orales no deben recibir esa medicación la mañana de la cirugía . Los individuos con diabetes me llitus insulinodependiente (DMID) deben controlar sus niveles de glucosa la mañana de la cirugía para asegurarse de que están normoglucémicos. Como regla general, se prefiere una concentración de glucosa ligeramente elevada a hipoglucemia. Si ese parámetro es superior a 250 mg/dL, la mayoría de los médicos administran dos tercios de la dosis matinal de protamina neutra Hagedorn (NPH) e insulina normal. Si el nivel de glucosa es inferior a 250 mg/dL, se podría administrar la mitad de la dosis matinal. Variación del caso 1.2.6. El hematocrito del paciente es de 34% y sus otras pruebas de laboratorio son normales. ◆ El paciente está anémico y hay que determinar la causa. Tal vez la cirugía deba pospo nerse. Una causa común de anemia es el cáncer colorrectal, pero se tienen que investigar otras causas si el estudio de pérdida de sangre gastrointestinal (GI) es negativo. Variación del caso 1.2.7. El hematocrito del paciente es de 55%. ◆ Este resultado sugiere que la persona tiene hipovolemia o policitemia a causa de alguna otra condición. Si hay deshidratación, la cirugía debe retrasarse hasta que el paciente esté bien hidratado. Los signos físicos de deshidratación incluyen turgencia cutánea deficiente, taquicardia y sequedad de boca. ◆ Las causas importantes pero menos comunes de policitemia, como la policitemia vera, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los tumores secretores de eri tropoyetina (p. ej., el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular) deben ser diagnosticados y tratados antes de la cirugía electiva. Independientemente de la causa, la policitemia debe evaluarse y el riesgo tiene que valorarse antes de la cirugía . Si los pacientes con policitemia vera necesitan una intervención quirúrgica, el riesgo operatorio de complicaciones trombóticas aumenta, a menos que se normalice el hematocrito. Puede utilizarse una combinación de hidratación y flebo tomía. Variación del caso 1.2.8. El paciente tiene obesidad (> 45 kg [100 lb] de sobrepeso) y dice que queda sin aliento al subir las escaleras. ◆ Las personas con obesidad tienen mayor incidencia de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Los casos graves provocan hipoventila ción, hipercapnia e hipertensión pulmonar. Estos individuos también tienen mayor riesgo de padecer diabetes mellitus de inicio en la edad adulta y trombosis venosa profunda (TVP). Es necesaria una valoración médica completa, que incluya la evaluación del estado pulmonar antes de la cirugía y la optimización de la capacidad funcional con broncodilatadores y antibióticos, según proceda. Como mí nimo, esto implicará una gasometría arterial (GA), así como estudios de la función pul monar si la GA es anormal. Dado que la reparación de la hernia es electiva, posponer la cirugía puede ser una opción si el paciente está dispuesto a participar en un programa de pérdida de peso. De lo contrario, se pueden utilizar cuidados pulmonares intensivos en el posoperatorio para tratar de evitar la atelectasia. SAMPLE