Jarell.NMS Casos clínicos

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Parte I ♦ Fundamentos

Toma de decisiones y enfermedades preexistentes En los siguientes casos, usted se enfrenta a la toma de decisiones en pa cientes con enfermedades preexistentes. En cada uno de los ejemplos, su decisión requiere sopesar la urgencia de intervenir en una enfermedad que requiere cirugía con el riesgo añadido que impone la condición médica. En algunos casos, la enfermedad preexistente puede haber empeorado en com paración con la situación inicial, como resultado de la nueva enfermedad aguda. En otras ocasiones, un procedimiento quirúrgico causa o se asocia con empeoramiento de la condición preexistente.

Caso 1.2 Factores de riesgo comunes asociados a la cirugía programada Usted evalúa a un paciente similar al del caso 1.1, que también necesita reparación de hernia inguinal.

P: ¿Cómo cambiaría su evaluación preoperatoria y el tratamiento propuesto en cada una de las siguientes situaciones?

Variación del caso 1.2.1. El paciente toma una aspirina al día. ◆ La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden provocar disfunción pla- quetaria, por la inhibición de la ciclooxigenasa, que impide la síntesis de prostaglandinas. La aspirina tiene efecto irreversible sobre la agregación plaquetaria; los AINE tienen efecto reversible. En dos días tras el cese de los AINE, las plaquetas recuperan su función normal. Por lo tanto, para un procedimiento electivo, la aspirina debe suspenderse siete a 10 días antes del procedimiento y los AINE tienen que retirarse dos días antes. Variación del caso 1.2.2. El padre y el hermano de la paciente murieron de un infarto agudo de miocardio a los 45 años de edad. ◆ Los antecedentes familiares positivos deben impulsar el estudio concentrado de los ante cedentes cardiacos. Se requiere preguntar al paciente por los síntomas anginosos o la falta de aire. Es necesario un ECG. También puede ser aconsejable una prueba de esfuerzo en individuos con antecedentes familiares importantes. Variación del caso 1.2.3. El colesterol sérico más reciente del paciente es de 320 mg/dL. ◆ La hipercolesterolemia aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, pero este factor por sí solo no debe posponer la cirugía. No obstante, el paciente debe recibir un tratamiento crónico para hipercolesterolemia con modificación de la dieta, fraccionamiento del coleste rol y, tal vez, intervención médica. Variación del caso 1.2.4. El ECG preoperatorio proporciona evidencia de un IM inferior previo, pero el paciente no tiene conocimiento de este IM y no tiene dolor torácico en un examen cuidadoso. SAMPLE