Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

que tienen un porcentaje de CD4 > 15. Se recomienda la aplicación de una segunda dosis de la vacuna ≥ 3 meses después de la primera dosis. La primera dosis debe apli- carse a los 12 a 15 meses siempre que sea posible. No debe utilizarse la vacuna SRP. Nunca debe adminis- trarse vacuna contra el herpes zoster a los niños. Los pacientes infectados por VIH que son seronega- tivos para varicela deben evitar la exposición a cualquier persona que se sepa que tiene varicela o zoster. Los otros miembros del hogar que no tienen antecedente de varicela y que son seronegativos deben ser vacunados a fin de dis- minuir la probabilidad de exposición. Para los casos en los que existe exposición conocida, la persona infectada por VIH debe ser evaluada en búsqueda de anticuerpos con- tra varicela (si se desconoce su estatus). Si el paciente es seronegativo para varicela, debe recibir globulina inmune contra varicela zoster (VariZIG) tan pronto como sea posible. Lo ideal es administrar la VariZIGen las primeras 96 h después de la exposición, aunque puede haber cierta eficacia incluso si se administra hasta 10 días después. La dosis es una ampolleta (125 unidades) de VariZIG por 10 kg de peso corporal, administrada en forma intra‑ muscular (dosis máxima 625 unidades [cinco viales]). Algunos expertos recomiendan solo utilizar VariZIG cuando el paciente entra dentro de la etapa 3 de la cla- sificación de los CDC. Si no se cuenta con VariZIG, el paciente puede recibir IGIV 400 mg/kg dosis única. Zoonosis Las personas infectadas por VIH deben evitar las mas- cotas exóticas, en especial reptiles, tortugas y roedo- res. No deben adoptarse gatos ni perros cuando tienen menos de 6 meses de edad, o si presentan una enfer- medad diarreica. Deben evitarse los rasguños de gato. No se les debe permitir a gatos o perros lamer cual- quier área donde la piel no está íntegra. Los gatos que no salen de casa presentan un riesgo mucho menor. Las heridas asociadas a gatos deben ser lavadas con rapidez. Los pacientes con enfermedad avanzada por VIH deben evitar los zoológicos y el contacto con ani- males de granja. Vacunas Los niños con infección por VIH deben recibir todas las vacunas que hoy en día son recomendadas y en el mismo esquema que los niños VIH negativos, con la excepción de ciertas vacunas vivas atenuadas (SRP, vacuna intranasal contra la influenza y vacuna contra la varicela). Se deben aplicar dos dosis de SRP en todos los niños mayores de 12 meses que no tienen inmu- nosupresión grave (p. ej., puede aplicarse a aquellos de 5 años de edad o menos con un porcentaje de CD4 > 15 durante al menos 6 meses, y a aquellos mayores de 5 años de edad con un porcentaje de CD4 > 15% y

un conteo absoluto > 200 por mcL durante al menos 6 meses). Los niños que han recibido la vacuna SRP antes de la terapia TARc tienen respuestas deficientes; la ACIP recomienda repetir la serie después de que el paciente haya iniciado TARc con una reconstitución inmunológica estable. Las guías para la administra‑ ción de vacuna contra la varicela ya se han descrito antes. Los pacientes con VIH también deben recibir vacu- nación anual contra la influenza. No debe utilizarse la vacuna viva atenuada intranasal. También deben vacu- narse contra la influenza todos los miembros elegibles en el hogar. Es permisible la vacuna viva atenuada para los miembros en el hogar y otros contactos cercanos. La infección por VIH no es una contraindicación ni una precaución para las dos vacunas vivas atenua- das contra rotavirus que cuentan en la actualidad con licencia. La vacuna viva atenuada monovalente contra rotavirus (RV1) fue segura e inmunogénica en 178 lac- tantes infectados con VIH, incluyendo 13 con porcen- tajes de células CD4 menores a 25. Los niños con infección por VIH tienen un mayor riesgo de infección meningocócica, y por lo tanto deben ser inmunizados de forma rutinaria. Se debe aplicar cua- tro dosis de Menveo (a los 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad) o dos dosis de Menactra (entre los 9 y los 23 meses de edad, con 12 sem de separación entre las aplicaciones). Para los pacientes infectados por VIH mayores de 2 años de edad, se deben aplicar dos dosis de cualquiera de las vacunas, con 8 a 12 semde separación. Si la primera dosis de la vacuna se aplicó cuando el niño tenía menos de 7 años de edad, debe reforzarse en 3 años y después de ello cada 5 años. Si el paciente tenía más de 7 años al momento de recibir la primera vacuna, el primer refuerzo debe aplicarse 5 años después y luego cada 5 años. Anticuerpo pasivo No se administra de rutina la globulina inmune in­ travenosa a los niños con infección por VIH. Sin embargo, se debe considerar su uso en los pacientes con hipogammaglobulinemia documentada e infec- ciones recurrentes. PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN La FDA ha aprobado el uso del tenofovir/emtricita- bina (Truvada) en combinación fija en una pastilla que se toma todos los días como medida preventiva para adultos en riesgo significativo de adquirir VIH. Puede recomendarse como una opción de prevención para hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas intravenosas, heterosexuales activos y parejas VIH-discordantes. Es crítico el apego estricto al trata- miento para que tenga éxito.

Los datos acerca de la seguridad y eficacia de la pro- filaxis preexposición (PPrE) en adolescentes son esca- AMPLE