Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

Randall G. Fisher Thomas G. Boyce Armando G. Correa

5. a Edición MOFFET Infectología pediátrica ENFOQUE ORIENTADO A PROBLEMAS AMPLE

Un abordaje orientado a problemas Quinta edición Enfermedades infecciosas pediátricas Moffet AMPLE

En la primera parte del método científico formal, que es el establecimiento del pro- blema, la principal habilidad es establecer únicamente lo que uno está seguro que sabe. Es mucho mejor plantear el enunciado “Problema a solucionar: ¿Por qué no funciona mi motocicleta?”, que aunque suene tonto es correcto, a establecer el enun- ciado “Problema a solucionar: ¿Qué está mal con el sistema eléctrico?” cuando no se está por completo seguro de que el problema se encuentra en ese sistema. Lo que uno debería establecer es “Problema a solucionar: ¿Qué está mal con la motoci- cleta?”, y a continuación establecer la primera entrada de la segunda parte: “Hipótesis número uno: el problema está en el sistema eléctrico”. Usted puede pensar en todas las hipótesis que quiera, y luego diseñar experimentos para evaluarlas y ver cuáles son verdaderas y cuáles falsas. Este cuidadoso abordaje al comienzo de un cuestio- namiento le ayuda a desviarse de forma importante, lo cual le puede costar semanas de trabajo adicional o incluso detenerlo por completo. Las preguntas científicas a menudo tienen la apariencia superficial de ser tontas por este motivo. Se hacen a fin de prevenir que ocurran errores tontos más adelante. ROBERT M. PIRSIG Zen y el Arte del Mantenimiento de una Motocicleta New York, William Morrow & Co., Inc., 1974

AMPLE

Un abordaje orientado a problemas Quinta edición Enfermedades infecciosas pediátricas Moffet

Randall G. Fisher, MD Profesor de Pediatría 
 Eastern Virginia Medical School
 Director, División de Enfermedades Infecciosas Pediátricas Children’s Specialty Group, PLLC
 Children’s Hospital of the King’s Daughters Norfolk, Virginia Thomas G. Boyce, MD, MPH

Profesor Asociado de Pedriatría
 Mayo Clinic College of Medicine División de Enfermedades Infecciosas Pediátricas Mayo Clinic
 Rochester, Minnesota Armando G. Correa, MD Profesor Asociado de Pedriatría 
 Baylor College of Medicine
 Sección de Pediatría Académica General Texas Children’s Hospital Houston, Texas AMPLE

Editor de adquisiciones : Rebecca Gaertner Editor de desarrollo de productos : Ashley Fischer Asistente editorial : Brian Convery Director de mercadotecnia : Rachel Mante Leung Director de producción de proyectos : David Saltzberg Coordinador de diseño : Holly McLaughlin Coordinador de producción : Beth Welsh Distribuidor preimpresión : SPi Global

5ta edición Copyright © 2017 Wolters Kluwer

© 2005 por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 1989, 1981, y 1975 por J. B. Lippincott Company. Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por la ley de derechos de autor. Ninguna sección de este libro puede ser reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, incluyendo fotocopias o escaneos, o a través de copias electrónicas o cualquier dispositivo de almacenamiento de información sin contar con la autorización por escrito del dueño de los derechos, a excepción de citas breves dentro de artículos y revisiones relevantes. El material que aparece en este libro preparado por individuos como parte de sus obligaciones sociales como empleados del gobierno de los Estados Unidos no está cubierto por los derechos de autor arriba mencionados. Para solicitar autorización, por favor póngase en contacto con Wolters Kluwer en Two Commerce Square, 2001 Market Street, Philadelphia, PA 19103, o por correo electrónico a permissions@lww.com, o a través de nuestra página de Internet en lww.com (productos y servicios). 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Impreso en China Datos de Catálogo en la Biblioteca del Congreso Nombres: Fisher, Randall G., autor. | Boyce, Thomas G., autor. | Correa, Armando G., autor.
 Título: Moffet enfermedades infecciosas pediátricas: un abordaje orientado a problemas/Randall G. Fisher, Thomas G. Boyce, Armando G. Correa.
 Otros títulos: Enfermedades infecciosas pediátricas Descripción: Quinta edición. | Philadelphia: Wolters Kluwer, [2017] | Incluye referencias bibliográficas e índice. Identificadores: LCCN 2016049019 | ISBN 9781496305541
 Temas: | MESH: Enfermedades Transmisibles | Niño| Lactante | Adolescente
 Clasificación: LCC RJ401 | NLMWC 100 | DDC 618.92/9—dc23 LC registro disponible en https://lccn.loc. gov/2016049019 Este trabajo se presenta “tal cual”, y el editor se deslinda de cualquier garantía, expresa o implícita, incluyendo cualquier garantía sobre la precisión, exhaustividad, o actualidad del contenido de este escrito. Este trabajo no es un sustituto para la evaluación individual del paciente, basada en la exploración realizada por profesionales de la salud y consideración de, entre otras cosas, edad, peso, género, condiciones médicas presentes o previas, antecedentes médicos, datos de laboratorio y otros factores únicos de cada paciente. El editor no proporciona consejo o guía médica, y este trabajo es meramente una herramienta de referencia. Los profesionales de la salud, y no el editor, son los únicos responsables del uso de este trabajo, incluyendo cualquier juicio médico y el diagnóstico y tratamiento resultantes. Dados los continuos y rápidos avances en la ciencia médica y la información sobre la salud, se debe llevar a cabo una verificación profesional independiente de los diagnósticos médicos, indicaciones, selección y dosis de medicamentos, y las opciones de tratamiento, y es responsabilidad de los profesionales de la salud consultar diversas fuentes. Al prescribir un medicamento, se aconseja a los profesionales de la salud consultar la información sobre el producto (la etiqueta en el empaque que proporciona el fabricante) a fin de verificar, entre otras cosas, las condiciones de uso, advertencias sobre efectos secundarios, e identificar cualquier cambio en el esquema de dosificación o contraindicaciones, en particular si el medicamento que se está administrando es nuevo, de uso poco frecuente, o tiene un espectro terapéutico reducido. De acuerdo con rl máximo permitido por la ley, el editor no asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión y/o daño a personas o propiedad, en cuestión de responsabilidad, negligencia u otro motivo, o por cualquier uso o referencia sobre el uso de este trabajo por cualquier persona. LWW.com AMPLE

A mi esposa, Kathi, por su apoyo;
 a mis hijos Natalie, Timothy, Margaret, y George, por su inspiración; y a mis padres, George y Gloria, por su estímulo.
 TGB

AMPLE

Prólogo

y proporcionar la terapia adecuada para manejar el padecimiento. La publicación de la quinta edición llega muy a tiempo, ya que sale poco después de que el Institute of Medicine reportase un impacto significativo en los errores en el diagnóstico sobre los resultados en la atención médica. El arte del diagnóstico diferencial parece haberse perdido en una era de pruebas multi- plex e imagenología de alta tecnología. Sin un diag- nóstico diferencial bien desarrollado, el desenlace del paciente sufre de la llamada “visión en túnel”. Un abordaje organizado para la evaluación del paciente puede reducir el riesgo de error diagnóstico, sobre- diagnóstico, exceso de pruebas, sobretratamiento, e incremento en los costos de la atención médica. El abordaje orientado a problemas resaltado en este libro de texto no sólo dirige la evaluación del médico al proporcionar la estructura para establecer diag- nósticos diferenciales apropiados, sino que también establece un “proceso de pensamiento” que es útil en otros contextos clínicos. El abordaje orientado a problemas claramente beneficia a los médicos en entrenamiento. Además, aun el médico más experimentado encontrará que en cada capítulo hay nueva información que mejorará sus habilidades para evaluar y manejar a los pacien- tes. Mientras que aquellos que han disfrutado de las cuatro ediciones previas estarán satisfechos al ver que el objetivo y diseño originales del Dr. Moffet han sido respetados, esta quinta edición está actualizada en su totalidad. El número de figuras se ha duplicado. Las nuevas adiciones incluyen perlas clínicas, una lista de puntos clave al final de cada capítulo, y una lista apropiada de ligas en internet. Estoy muy emocionado por haber recibido la opor- tunidad de expresar mis pensamientos en este pró- logo. El haber sido incluido en este libro que valoro y que he disfrutado tanto es un gran honor para mí. Michael T. Brady, MD Profesor de Pediatría

La mayoría de los médicos recuerda con cariño uno o dos libros de texto porque tuvieron un papel muy importante durante sus años formativos en la escuela de medicina y en la residencia. Para mí, este libro especial es la primera edición de Enfermedades infec- ciosas pediátricas de Moffet: un abordaje orientado a problemas. Mi última rotación en la escuela de medi- cina fue en enfermedades infecciosas pediátricas en el Columbus Children’s Hospital. Mi adscrito tenía reputación de ser un profesor excelente cuyas leccio- nes eran duras, pero también muy informativas. En un esfuerzo por estar preparado para mi rotación, le pregunté a mi adscrito qué libro de texto debía leer. Sin dudarlo un segundo, me dijo que fuera a la libre- ría y comprara Enfermedades infecciosas pediátricas de Moffet . Hizo énfasis en que el libro no era sólo informativo, sino que también proporcionaba estra- tegias para desarrollar diagnósticos diferenciales relevantes y planes de tratamiento para mis pacien- tes durante mi rotación. Seguí su consejo. Utilizar el libro de texto de Moffet me preparó para las guar- dias en enfermedades infecciosas, así como para interacciones futuras con los pacientes. El abordaje orientado a problemas de este texto guió mi forma de pensar cuando me enfrentaba no sólo a niños con enfermedades infecciosas, sino también con otros niños cuyo diagnóstico y manejo requería considera- ción cuidadosa y organizada para establecer un diag- nóstico. Desarrollé tal apego por este libro de texto que compré la segunda, tercera y cuarta ediciones. La quinta edición conserva el objetivo del Dr. Moffet de utilizar un abordaje orientado a problemas. Proporciona una estructura para guiar a los médicos hacia el desarrollo lógico de diagnósticos diferencia- les y planes de evaluación y tratamiento cuando su paciente presenta un problema y no un diagnóstico o agente etiológico. Como sucedió con las cuatro ediciones anteriores, la quinta edición sigue siendo organizada y sistemática al tiempo que guía al médico al uso de la queja de presentación y los signos f ísi- cos como el método óptimo para establecer posibles diagnósticos y un plan de evaluación. Una vez que se han establecido los diagnósticos diferenciales. Hay pasos claros para confirmar el diagnóstico correcto

The Ohio State University Director Médico Asociado Nationwide Children’s Hospital AMPLE

vi

Prefacio

Para ser sincero, yo (Dr. Fisher) no estoy seguro de quién fue la idea de actualizar de nuevo este libro para una quinta edición. Cuando se publicó la cuarta edición en 2005, asumí que vendrían más ediciones. Después de todo, los tiempos cambian, las enfer- medades cambian, los tratamientos cambian, y por supuesto, este libro seguro tendría éxito. Por lo tanto, una quinta edición era inevitable. Sin embargo, lo que en realidad sucedió, fue que cuando se publicó la cuarta edición, no rompió pre- cisamente ningún récord de ventas (aunque sí recibió algunas revisiones positivas), y después hubo algunos cambios en la lista de empleados en la empresa edi- tora. Nadie estaba en realidad a cargo de asegurarse de que el libro se actualizara. Yo seguía pensando que el momento llegaría, pero no sucedía. Even- tualmente, según recuerdo, tuve una conversación por correo electrónico con el Dr. Boyce acerca del tema, y contactamos al editor para preguntar sobre una quinta edición. El Dr. Boyce y yo decidimos que, esta vez, sería mejor si sacábamos el libro de forma más temprana. Para ello, le solicitamos su apoyo al Dr. Armando Correa. Como especialista en enferme- dades infecciosas pediátricas que practica la pedia- tría general, él trae consigo una perspectiva fresca acerca de algunos de nuestros “frentes” en el escrito. Nos dividimos los capítulos y comenzamos a traba- jar. Una vez más, fue más trabajo del que habíamos anticipado, y nos tomó más tiempo del que pensé que nos llevaría completarlo. Los tres somos médicos ocupados con muchas otras responsabilidades. Una vez más, espero que esto le dé al libro un particular enfoque clínico que de otra forma no tendría. Hemos realizado varios cambios considerables en la quinta edición. Primero, a fin de salvar árboles, ele- gimos omitir las extensas secciones de referencias al final de cada capítulo como las tenían las ediciones previas. Continuamos utilizando la literatura actual de la misma forma, y todos nuestros enunciados en el libro están apoyados por la literatura; simplemente no sentimos que hubiese necesidad de citar cada refe- rencia en forma individual. En lugar de ello, tenemos una lista de algunos de los artículos más destacados que se han publicado en relación con el tema de cada

capítulo. Esta modificación nos permitió actualizar todo, añadiendo información adicional a cada tema, sin hacer el libro considerablemente más extenso de la que ya era. Creo que la ausencia de frecuentes números en superíndice también hace más fácil para los ojos la lectura del libro. En segundo lugar, decidi- mos añadir algunas perlas clínicas en cada capítulo y un resumen de los puntos clave al final de cada capí- tulo para una revisión rápida. El Dr. Boyce se encargó de realizar dicho trabajo. Tercero, añadimos muchas figuras nuevas y quitamos algunas de las tablas ante- riores que sentimos que ya no tenían lugar. La mayo- ría de las fotograf ías nuevas también es cortesía del Dr. Boyce. Por último, añadimos presencia en línea, con acceso a todos los que comprasen el libro. Espe- ramos que esto haga el libro más amigable para el usuario, ya que puede consultarse desde un teléfono inteligente, una tableta o una computadora en el hos- pital en caso de ser necesario. Hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para man- tener el espíritu del texto original escrito por el Dr. Moffet: mantener el enfoque en diagnósticos clínicos diferenciales orientados a problemas, y a un abor- daje lógico y repetible al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Este abordaje ha funcionado muy bien con el paso de los años. He encontrado que el apego estricto a este proceso de pensamiento cada que vemos a un paciente, aun en los que parecen casos sencillos, prepara nuestra mente de modo que, cuando nos encontramos ante un paciente complejo, seremos más capaces de llegar al diagnóstico correcto.

Muchos de nuestros colegas fueron clave para revisar secciones del libro para las cuales tenían par- ticular experiencia. Estamos muy agradecidos con las siguientes personas que nos ayudaron con la quinta edición: Matthew Binnicker (microbiología), Kristen Thomas, Catherine Marks, y Amy Kolbe (radiolo- gía), David Driscoll (cardiología), Roshini Abraham (inmunología), Samar Ibrahim (hepatología), Mark Weatherly (fibrosis quística), Charles Huskins (con- trol de infecciones), Cheryl Tran (nefrología), Mark Bartlett (gastroenterología), Paul Galardy (hemato- logía-oncología), Raymond Razonable (trasplantes), AMPLE

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Prefacio

Kevin Arce (cirugía oral), Julie Baughn (neumolo- gía), Peter Havens (VIH), Ritu Banerjee (sepsis), Marc Ellsworth (neonatología), Candace Granberg (urología), Karthik Balakrishnan (otorrinolarin- gología), Robert Kahoud (cuidados intensivos), y a Wendy Smith (oftalmología), Theresa Madigan (pro- blemas por exposición), Judith V. Williams, Donald W. Lewis, Laura A. Sass. El Dr. E. Stephen Buescher nos proporcionó una bella ilustración sobre la ana- tomía de la infección en hueso. La Dra. Judith V. Williams nos proporcionó varias fotograf ías sobre condiciones dermatológicas. Agradecemos a nuestros editores en Wolters Kluwer Health, particularmente a Ashley Fischer, sin cuyo apoyo no hubiese sido posible completar esta edición. Agradecemos a nuestras familias por permi- tirnos sacrificar tiempo con ellas a fin de tener tiempo

para escribir. Por último, estamos en deuda con el Dr. Hugh Moffet, el autor de las primeras tres ediciones, y nuestra inspiración para continuar con la tradición del abordaje orientado a problemas para el diagnóstico. Esperamos que disfrute esta edición del libro, y que sea para usted una herramienta valiosa en la atención de niños con enfermedades infecciosas.

Randall G. Fisher, MD Norfolk, Virginia Thomas G. Boyce, MD Rochester, Minnesota Armando G. Correa, MD Houston, Texas

Hugh L. Moffet, MD AMPLE

Contenido

Capítulo 1

Toma de decisiones clínicas en enfermedades infecciosas pediátricas

1

Capítulo 2

Síndromes de nasofaríngeos

13

Capítulo 3

Mononucleosis infecciosa y síndromes similares a mononucleosis

37

Capítulo 4

Síndromes de cavidad oral y glándulas salivales

49

Capítulo 5

Síndromes de ojos, oídos y senos paranasales

60

Capítulo 6

Síndromes de cara y cuello

100

Capítulo 7

Síndromes de vía respiratoria media

113

Capítulo 8

Síndromes de neumonía

146

Capítulo 9

Síndromes neurológicos

205

Capítulo 10

Síndromes de fiebre y sepsis

271

Capítulo 11

Síndromes exantemáticos

321

Capítulo 12

Síndromes gastrointestinales e intraabdominales

361

Capítulo 13

Síndromes de hepatitis

396

Capítulo 14

Síndromes urinarios

411

Capítulo 15

Síndromes genitales

430

Capítulo 16 AMPLE Síndromes ortopédicos 450 Capítulo 17 Síndromes de piel y tejidos blandos 482 Capítulo 18 Síndromes cardiovasculares 513 Capítulo 19 Síndromes congénitos, perinatales y neonatales 537 Capítulo 20 Infección por VIH y sida 563 Capítulo 21 Problemas por exposiciones 585 Capítulo 22 Infecciones que complican enfermedades crónicas 599 Capítulo 23 El niño con infecciones frecuentes, graves o inusuales: síndromes de inmunodeficiencia primaria 638

Índice 

659

ix

20

Infección por VIH y sida

En este capítulo se revisarán varios aspectos de la infección por VIH y sida, incluyendo la transmisión materno-infantil, pruebas diagnósticas, tratamiento y pronóstico. La información detallada acerca del manejo de la infección en niños escapa del alcance de este libro. El cuidado del bebé, niño o adolescente con VIH es complejo y evoluciona con rapidez. Se espera que el médico pueda aprender lo suficiente de este capítulo para sentirse cómodo con los datos básicos y saber cuándo y cómo hacer pruebas de VIH para bus- car la infección. Una vez que se hace el diagnóstico de infección por VIH, el manejo de estos niños debe ser coordinado con un médico especializado en infectolo- gía pediátrica y tenga experiencia en el cuidado de los niños con infección por VIH. Los médicos de primer contacto desempeñan un papel vital en ayudar al espe- cialista en el manejo de estos niños. FORMAS DE CONTAGIO Materno-fetal (transmisión vertical) La trasmisión vertical sigue siendo la forma más común en que los pacientes pediátricos se infectan con VIH, aunque las tasas de infección han disminuido de manera considerable en los últimos años. El con- tagio puede suceder durante la gestación, durante el periodo intraparto o en el periodo posparto (mediante la lactancia). En ausencia de medidas para prevenir el contagio, 20 a 40% de los bebés de madres VIH positi- vas adquirirá la enfermedad. Se piensa que la mayoría de los bebés que se contagia lo hace durante el periodo intraparto. Sí es posible la infección temprana, puesto que se ha detectado al VIH mediante PCR en tejidos de fetos abortados durante el segundo trimestre. La la manera más eficaz para prevenir la transmisión perinatal de VIH es realizando de manera rutinaria la prueba de infección por VIH a todas las mujeres embarazadas. Perla clínica: AMPLE transmisión a bebés después de su nacimiento por lo general ocurre mediante la lactancia. Esto sigue siendo un problema en los países en vías de desarrollo, en los cuales la lactancia materna puede ser la única forma de nutrición posible; sin embargo, ha sido prác- ticamente eliminada en Estados Unidos, donde ya se cuenta con agua limpia para la fórmula. El factor más importante que determina el riesgo de transmisión es la carga viral en el plasma materno. En un estudio realizado a 552 parejas materno-lactan- tes, ninguno de los 57 bebés cuyas madres tuvieron carga viral menor de 1000 copias/mL se contagió, mientras que 26 (41%) de los 64 bebés cuyas madres tuvieron carga viral mayor de 100000 copias/mL se contagiaron. La carga viral en plasma ha correlacio- nado con la cantidad de VIH tanto en moco cervical como en secreciones vaginales, que es una explicación factible para el fenómeno. La transmisión de VIH tam- bién aumenta por la presencia concomitante de sífilis materna. A principios de la década de 1990, el Protocolo 076 del PediatricAIDSClinical TrialsGroup (PACTG) demostró la prevención eficaz de transmisión mater- no-infantil. Este estudio doble ciego, prospectivo, controlado con placebo, demostró que la adminis- tración de zidovudina (ZDV) a madres embarazadas durante los últimos 2 trimestres del embarazo, junto con ZDV intravenosa en el periodo intraparto inme- diato y 6 sem de ZDV oral para los neonatos, redujo la transmisión materno-infantil de 28 a 8%. La trans- misión materno-infantil disminuyó en gran medida tras haberse adoptado este estándar y sigue disminu- yendo. Hoy en día, las tasas de contagio se encuen- tran por lo general entre 0.5 y 2%. Por supuesto, el éxito de este tipo de profilaxis depende de saber cuá- les madres están infectadas. Esto depende, a su vez, del consejo prenatal y de realizar la prueba universal de VIH a todas las mujeres embarazadas. Cuando se ofrece la prueba de VIH a las mujeres embarazadas, la mayoría la acepta. Realizar la prueba de VIH a las mujeres embarazadas debería ser rutinario, igual que la prueba contra sífilis o rubeola.

563

564

Capítulo 20  Infección por VIH y sida

La transmisión posnatal mediante lactancia materna ocurre en cerca de 15% de los bebés que recibe lactan- cia materna exclusiva. Por lo tanto, en Estados Unidos, las madres VIH positivas no deben dar lactancia a sus bebés. En el contexto de bajos recursos económicos, la Organización Mundial de la Salud recomienda la lac- tancia materna exclusiva junto con TARc materna o del lactante para prevenir el contagio. La transmisión horizontal del VIH puede ser ya sea por contacto sexual o por uso de drogas intravenosas. Cada vez hay más infecciones en adolescentes, con frecuencia por relaciones sexuales sin protección. Se ha estimado que al menos la mitad de las nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos son en personas menores de 25 años, y la mayoría de los jóvenes adquieren la enfermedad por vía sexual. El mensaje del llamado sexo seguro (más apropiadamente, sexo más seguro) ha llegado a un gran número de personas en riesgo. Por desgracia, el apego a esta idea ha ido disminuyendo conforme mejoran los tratamientos para VIH y son utilizados con más ampli- tud. Parte de esto se debe a la percepción que quienes reciben TARc no transmiten la enfermedad. Esta acti‑ tud más relajada acerca del posible contagio por VIH se debe en gran parte a la percepción de que la infec- ción por VIH es ahora una infección tratable. En una encuesta realizada a 80 mujeres, si bien 95% de quienes la respondieron consideraban que es importante el sexo más seguro, 15% dijo que ya no insiste en el uso de pre- servativo y 40% considera que “El sida ya no es una enfer- medad tan grave”. Muchos adolescentes llevan a cabo actividades de alto riesgo a pesar de conocer los factores de riesgo para el contagio con VIH. Esto puede deberse a una tendencia de los adolescentes a sentirse inmortales. El uso de drogas inyectables representa un riesgo no solo para contraer la enfermedad mediante compartir agujas, sino porque quienes usan drogas inyectables (y alcohol) tienen prácticas sexuales de mayor riesgo. HacerlapruebadeVIHalasmujeresembarazadasdurante el cuidado prenatal identifica de manera oportuna el riesgo del lactante. Los bebés que nacen de dichas madres deben seguirse muy de cerca, y hacerles pruebas seriadas buscando el virus. El manejo de estos bebés se detalla en el Cuadro 20-1. Con excepción de los bebés infectados en el útero, que pueden haber nacido de manera prema- tura y desarrollar signos y síntomas graves en forma tem- prana, la mayoría de los bebés con exposición conocida y que portan la infección no son sintomáticos al momento Transmisión sexual y parenteral (transmisión horizontal)

los CDC (por sus siglas en inglés) recomiendan que se haga la prueba de VIH a todas Perla clínica:

Gran parte de la disminución en las tasas de conta- gio se debe al control de carga viral materna mediante la terapia antirretroviral combinada (TARc). El protocolo original 076 enfatizó el empleo de ZDV en tres etapas: prenatal a la madre, perinatal mediante infusión IV a la madre y vía oral por 6 sem después del nacimiento al bebé. Dada la gran reducción en las tasas de contagio, las primeras dos partes del protocolo se cambian selectiva- mente. En la primera etapa, cualquier TARc que resulte en la menor carga viral materna posible es la mejor para reducir la transmisión. A menudo estos tratamientos ya no contienen ZDV. Para las madres cuya carga viral es indetectable al momento del trabajo de parto, ahora se considera opcional de ZDV intravenosa. La única parte del protocolo que no ha cambiado es la tercera: los bebés aún reciben manejo con ZDV oral durante las primeras 4 a 6 sem de vida. La dosis de ZDV para bebés expuestos a VIH es más sencilla y consiste en 4 mg/kg cada 12 horas. El temor a efectos adversos a largo plazo en los bebés no infectados por VIH cuyas madres recibieron antirretrovirales durante el embarazo ha disminuido en forma muy importante. Originalmente se sospechaba que los tratamientos antirretrovirales eran un factor de riesgo para bajo peso al nacer y parto prematuro, pero la mayoría de los estudios grandes ha demostrado que no es así. Los efectos adversos se relacionan más con el estado de la enfermedad por VIH, así que se piensa que el empleo de TARc que mejora la salud materna reduce en realidad los desenlaces negativos. Son un poco más comunes la anemia y diabetes gestacional en las madres tratadas con TARc, pero los óbitos y partos pretérmino son menos frecuentes en la mayoría de los estudios. Otros factores que se asocian de manera indepen- diente con mayor riesgo de transmisión materno-fetal son obesidad materna y procedimientos que favore- cen el contagio con la sangre o secreciones cervicales maternas. En vista de este hallazgo, no es sorprendente que la cesárea electiva antes de la rotura de membranas reduce la transmisión a la mitad. El riesgo de parto por cesárea por lo general sobrepasa los beneficios cuando la enfermedad de VIH materna se encuentra bajo buen control (carga viral materna < 1000 copias/mL). las mujeres embarazadas mediante el abordaje de opción por salida, en el cual se hace la prueba en forma rutinaria, sin embargo la paciente puede declinarla. Esto da como resultado mayores tasas de pruebas que el abordaje de opción por entrada, en el cual se le pregunta a la paciente si acepta hacerse la prueba.

CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH AMPLE

565

Características de presentación de la infección por VIH

Cuadro 20-1. Manejo del bebé con exposición conocida a VIH*

En el hospital: ● Exploración física completa.

de su diagnóstico. Hay una tendencia de los bebés infec- tados por VIH por nacer un poco antes de término y ser pequeños para la edad gestacional. Otros signos tempra- nos, si están presentes, incluyen linfadenopatías genera- lizadas, eccema, hepatoesplenomegalia, candidiasis oral recalcitrante, diarrea crónica, falla para progresar, espas- ticidad/hipertonía e infecciones bacterianas recurrentes. Hoy en día es poco común la presentación dramática en los primeros meses de vida con infecciones que amenazan la vida como neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes llamado carinii ), pero puede ocurrir en ocasiones. Algunas veces nacen de madres cuyo estado de VIH es desconocido, ya sea porque no acudieron a atención prenatal o porque no aceptaron o no se les ofreció la prueba de VIH durante el embarazo. Otras tienen al ini- † Para los bebés nacidos de término que requieren ZDV IV porque están en ayuno por cualquier motivo, la dosis es 3 mg/kg IV c/12 h. Los bebés prematuros nacidos antes de las 30 sem de edad gestacional deben recibir 2 mg/kg VO (o 1.5 mg/kg IV) c/12 h; la dosis aumenta a 3 mg/kg VO (2.3 mg/kg IV) c/12 h a las 4 sem de edad. Los bebés nacidos ≥ 30 a < 35 sem de edad gestacional reciben la misma dosis, pero se aumenta a los 15 días de edad. Los bebés nacidos a ≥ 35 sem de edad gestacional reciben la misma dosis que los bebés nacidos a término. AMPLE cio la prueba negativa, pero se infectan con VIH durante el transcurso del embarazo. La prueba rápida para buscar infección por VIH es útil para ayudar en el manejo de estas madres en alto riesgo y sus hijos. El curso natural de la infección por VIH en lactantes en el caso de infección vertical varía mucho. La mayo- ría desarrolla altas cargas virales, que pueden bajar de manera espontánea dentro de los primerosmeses de vida y alcanzar un estado estable que sigue siendo bastante alto (por lo general > 100000/mL). La falla para progresar es un problema común. El crecimiento lineal disminuye en los primeros 6 meses de vida en los lactantes infecta- dos con VIH, y la gravedad del problema se correlaciona con la magnitud de la carga viral. También es frecuente el retraso en el desarrollo neurológico. Los patrones de ●● Historia clínica materna cuidadosa (carga viral materna, conteo de células CD4, terapia antirretroviral, haber recibido ZDV IV intraparto, otras enfermedades de transmisión por sangre o sexual, tipo de parto). ●● Comenzar ZDV oral, 4 mg/kg/dosis † cada 12 h; la primera dosis en las primeras 2 h de vida. ●● Prueba de ADN o ARN de VIH por PCR al momento del alta hospitalaria (nunca utilizar sangre del cordón). ● Asegurarse de que la madre busque un pediatra general para iniciar manejo primario. Después del alta: ● Consultas de seguimiento tanto con un pediatra general como con un especialista en enfermedades infecciosas. ● Exploraciones físicas completas, con énfasis especial en el crecimiento, presencia o ausencia de linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, condición de la piel y examen neurológico. ● Recalcular la dosis de ZDV, ya que el crecimiento rápido puede conducir a una dosis inadecuada. ● Repetir prueba de PCR para ADN o ARN, de preferencia después de las 4 sem de edad y después de los 4 meses de edad. ● Suspender la ZDV a las 4 a 6 sem de edad (se deben reservar 4 sem de terapia para los bebés nacidos a término de madres con cargas virales indetectables; sin embargo, algunos expertos continúan el medicamento hasta las 6 semanas). ● A las 6 sem de edad, los bebés cuyo crecimiento, desarrollo y exploración física son completamente normales y que tienen dos pruebas de PCR negativas, tienen una probabilidad posprueba de VIH que se acerca a 1 en 10000. Por lo tanto, es probable que no sea necesaria la profilaxis con trimetoprim- sulfametoxazol para neumonía por Pneumocystis jirovecii . ● Cualquier bebé que no cumple con TODOS los criterios antes mencionados debe iniciar trimetoprim- sulfametoxazol hasta que se obtenga la PCR después de los 4 meses y el resultado sea negativo. ●● Cuando el bebé tiene al menos 4 meses de edad, ha tenido al menos dos pruebas de PCR negativas (una después de las 4 sem de edad y otra después de los 4 meses de edad), y está clínicamente bien, puede ser dado de alta de la clínica de enfermedades infecciosas. No es necesario documentar la serorreversión. *Modificado de Benjamin DK Jr, Miller WC, Fiscus SA, et al. rational testing of the HIV-exposed infant. Pediatrics 2001;108:e3.

566

Capítulo 20  Infección por VIH y sida

crecimiento lento se mantienen al menos hasta la edad de 5 años. En un estudio que comparó a 95 niños infecta- dos con 439 controles sin la infección, el crecimientomás lento se relacionó con antecedente de neumonía (riesgo relativo 9), uso materno de cocaína (RR 3), bajas cuentas de CD4 (RR 2) e inicio del manejo antirretroviral hasta los 3 meses de edad (RR 3). Tras ajustar para neumonía y tratamiento antirretroviral, la carga viral del niño sigue estando asociada a la falla para progresar. PRUEBAS PARA LA INFECCIÓN POR VIH Muchos médicos obvian la posibilidad de infección por VIH. El VIH es parte del diagnóstico diferencial de muchos cuadros clínicos. El Cuadro 20-2 señala algunas indicaciones para llevar a cabo pruebas para detectar VIH. Además, la probabilidad pre-prueba es mucho mayor si el paciente tiene uno o más factores de riesgo para adquirir la enfermedad. Es por ello que los pacientes sexualmente activos o con antecedente de uso de drogas intravenosas, es razonable buscar VIH incluso si los síntomas del paciente son inespecíficos. llevar a cabo la prueba de VIH no requiere un consentimiento especial. Si el paciente tiene factores de riesgo para contagiarse de VIH o síntomas compatibles con VIH, informe al paciente que parte de la evaluación incluye pruebas para VIH. Perla clínica:

Cuadro 20-2. Algunos indicadores para analizar en busca de infección por VIH

no es necesario realizar la prueba confirmatoria con Western blot. Ya están disponibles también pruebas de quinta generación más sensibles en etapas tempra- nas de la enfermedad. Cualquier persona con resultado positivo en cualquiera de estas pruebas debe ser referida al especialista en VIH para valoración y manejo. ESTADIAJE (CATEGORIZACIÓN INMUNOLÓGICA) El método de estadificación de los CDC para lactantes y niños ha cambiado en múltiples ocasiones. Hoy en día se describen cinco estadios de la infección por VIH: 0, 1, 2, 3 y desconocido. Si hubo una prueba de VIH nega- tiva en los últimos 6 meses desde el diagnóstico de la infección por VIH, el estadio es 0, y sigue siendo 0 hasta 6 meses luego del diagnóstico. El estadio se determina por la cuenta de células CD4 como se muestra en el Cuadro 20-3. El estadio 3 también puede diagnosti- carse por la presencia de infecciones oportunistas (ver Cuadro 20-3). Ya que el paciente ha experimentado una de esas condiciones que definen al estadio 3, permanece en el estadio 3 de por vida. Se considera que un paciente con enfermedad en estadio 3 tiene sida. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Momento de inicio del tratamiento La respuesta a cuándo iniciar el tratamiento ha cambiado a lo largo de los años. En adultos, las recomendaciones ●● Candidiasis oral después de los 12 meses de edad sin un factor de riesgo aparente (como uso de antibióticos o esteroides inhalados) ● Linfadenopatía generalizada, en especial con hepatoesplenomegalia ● Infecciones con organismos oportunistas ● Infecciones graves, recurrentes o persistentes, en especial por neumococo ● Parotiditis recurrente ● Sospecha de abuso sexual ● Enfermedad tipo mononucleosis no causada por infección por VEB o CMV, en especial en un adolescente en riesgo ● Retraso en el crecimiento, específicamente si se asocia a microcefalia ● Diarrea crónica con pérdida de peso y sin causa evidente ● Molusco contagioso o verrugas graves o recalcitrantes

Se recomienda que al menos una vez en la vida se haga la prueba de VIH entre los 13 y 64 años, incluso si la persona se encuentra del todo asintomática. Quienes se encuentren en alto riesgo por uso de fármacos intra- venosos o actividad sexual deben hacerse la prueba cada año. Todas las mujeres embarazadas deben recibir la prueba al principio del embarazo; aquellas en riesgo deben volver a hacerse la prueba en el tercer trimestre. Seleccionando la prueba adecuada En el pasado, la prueba se hacía con tamizaje de anticuer- pos y se confirmabamedianteWesternblot. Sin embargo, esta secuencia tiene varios problemas. La prueba con anticuerpos tiene en ocasiones falsos positivos, detec- taba solo anticuerpos contra VIH-1 que podrían ser negativos tempranos en la enfermedad por VIH antes que el paciente monte una respuesta con anticuerpos. Las pruebas de tamizaje de VIH de cuarta genera- ción detectan anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2 y tam- bién buscan el antígeno p24, una proteína viral que se encuentra en la sangre durante la infección activa. Ya AMPLE

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Terapia antirretroviral

Cuadro 20-3. Esquema de clasificación de los CDC para los pacientes con infección por VIH

Enfermedades definitorias de etapa 3 Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes (sólo se utiliza en niños < 6 años de edad); candidiasis de bronquios, tráquea, pulmones o esófago; cáncer cervical invasivo; coccidioidomicosis extrapulmonar diseminada; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crónica; enfermedad por CMV en otro sitio además del hígado, bazo o nódulos linfáticos, con inicio después del primer mes de edad; encefalopatía por VIH; infección por VIH crónica, esofágica o de vías respiratorias inferiores, con inicio después del primer mes de edad; histoplasmosis diseminada; isosporiasis intestinal crónica; cánceres incluyendo sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, o linfoma cerebral primario; enfermedad micobacteriana no tuberculosa diseminada o extrapulmonar; tuberculosis de cualquier sitio; neumonía por P. jirovecii ; neumonía recurrente (no es un criterio para niños < 6 años de edad); leucoencefalopatía multifocal progresiva; septicemia recurrente por Samonella ; toxoplasmosis cerebral con inicio después del primer mes de edad; síndrome de desgaste atribuido a VIH

Designaciones de etapa

< 12 MESES

1 A 5 AÑOS

≥ 6 AÑOS CD4/mcL

Categoría inmunológica Etapa 1: Sin supresión Etapa 2: Supresión moderada Etapa 3: Supresión intensa

CD4/mcL

CD4/mcL

≥ 1500

≥ 1000

≥ 500

750 a 1499

500 a 999

200 a 499

< 750

< 500

< 200

actuales son que todas las personas infectadas reciban tratamiento, sin importar su carga viral de base o cuenta de CD4. En pediatría, las recomendaciones se dividen entre aquellos que requieren tratamiento urgente, en quienes se recomienda el tratamiento y en quienes se puede considerar el tratamiento. ●● El tratamiento urgente se recomienda para todos los niños infectados por VIH menores a 12 meses de edad, sin importar la carga viral o cuenta de CD4. Los niños de cualquier edad que se encuentran en el estadio 3 de los CDC también deben recibir tra- tamiento. ●● Se recomienda el tratamiento para todos los niños con infección por VIH y edad ≥ 1 año con síntomas moderados, carga viral > 100000 copias/mL, y aque- llos en estadio CDC 2. ●● Se puede considerar el tratamiento para niños con infección por VIH de 1 a 6 años de edad y cuen- ta de CD4 ≥ 1000 por mcL o ≥ 6 años de edad y cuenta de CD4 ≥ 500 por mcL que se encuentren ya sea con síntomas mínimos o asintomáticos. En la siguiente sección se presenta una introduc- ción a los distintos tipos de fármacos antirretrovira- les, sus usos, efectos adversos y limitantes. Después se analiza su uso clínico. AMPLE Análogos nucleósidos de transcriptasa reversa La primera clase de antirretrovirales efectivos fue la de análogos nucleósidos. Estos medicamentos funcio- nan bloqueando la acción de la transcriptasa reversa, una enzima que el virus utiliza para cambiar su ARN genómico a ADN. Una vez que se forma el ADN, este se integra al genoma de la célula huésped. Cuando se inhibe la transcriptasa reversa, la RNasa del citoplasma es capaz de destruir el ARN viral. ZDV es el prototipo de fármaco análogo de nucleó- sido. Se han desarrollado muchos otros (ver Cuadro 20-4). El virus es capaz de desarrollar resistencia a estos agentes con rapidez; por lo tanto, nunca deben ser utilizados solos como tratamiento. Se utilizan combinaciones de inhibidores de nucleósidos (e inhi- bidores de nucleótidos) como “columna vertebral” del tratamiento, al cual se agrega un poderoso antirretro- viral (como un inhibidor de integrasa, un inhibidor de proteasa [IP] o un inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido [ITRNN]). La primera combinación fija fue zidovudina/lamivudina (Combivir) y se utilizó con amplitud durante muchos años; ya ha sido sustituida en adultos y adolescentes por dos tabletas combina- das: tenofovir/emtricitabina (Truvada) y abacavir/la­ mivudina (Epzicom).

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

Cuadro 20-4. Agentes antirretrovirales

Indinavir (Crixivan) Lopinavir/ritonavir (Kaletra) Fosamprenavir (Lexiva) Atazanavir (Reyataz) Darunavir (Prezista) Tipranavir (Aptivus) Inhibidores de la integrasa

Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos Zidovudina (ZDV, azidotimidina, AZT, retrovir) Lamivudina (3TC, epivir) Estavudina (d4T, Zerit) Didanosina (ddl, Videx) Abacavir (Ziagen) Emtricitabina (Emtriva) Tenofovir (Viread, técnicamente un inhibidor nucleótido de la TR) Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos Nevirapina (Viramune, Viramune XR) Efavirenz (Sustiva)

Los tratamientos combinados o “cocteles” son lla- mados TARc o terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en inglés) y se revisanmás delante. Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos Estos fármacos también inhiben la transcriptasa re­ versa, pero lo hacen por un mecanismo distinto. Los agentes no nucleósidos son mucho más potentes que los nucleósidos. La combinación de dos agen­ tes nucleósidos y no nucleósidos ha demostrado ser igual de efectiva que dos nucleósidos y un IP. La nevi- rapina se administra dos veces al día. Se ha asociado con hepatotoxicidad grave e incluso fatal. Rara vez se ha asociado la nevirapina a efectos no deseados en mujeres embarazadas, en especial en aquellas con cuenta de CD4 > 250/mcL. El efavirenz es un agente no nucleósido que se administra una vez al día. Su toxicidad principal involucra el sistema nervioso cen- tral; los pacientes pueden presentar disforia y que- jarse de sentirse “espaciado”. Se han reportado sueños vívidos y en ocasiones atemorizadores. Este efecto adverso es mucho más frecuente en adultos que en niños y tiende a desaparecer con el tiempo, aunque en un subgrupo de adultos o adolescentes estos efec- tos adversos pudieran continuar de manera indefinida. Dolutegravir (Tivicay) Elvitegravir (Vitekta) Raltegravir (Isentress) Inhibidores de la entrada Maraviroc (Selzentry) Inhibidores de la fusión Enfuvirtida (Fuzeon) Potenciadores farmacocinéticos Cobicistat (Tybost) Ritonavir (Norvir) [también clasificado como un IP; ya no se utiliza para dicho propósito] AMPLE También hay un incremento con la idea suicida en los pacientes que toman efavirenz. Existe preocupación sobre posible teratogenicidad basada en estudios ani- males. Por lo tanto, el efavirenz no debe utilizarse en pacientes embarazadas o en adolescentes que pudie- ran embarazarse. La etravirina y la rilpivirina son ITRNN nuevos. Por lo general mantienen su eficacia en pacientes con mutaciones que confieren resistencia a otros inhibido- res de transcriptasa reversa no nucleósidos. Inhibidores de proteasa Durante la replicación, el VIH produce una polipro- teína (una cadena larga de aminoácidos que incluye múltiples moléculas de proteínas unidas). Esta poli- proteína no es funcional y debe fraccionarse para separarla en sus proteínas constituyentes por una enzima viral llamada proteasa. Los IP actúan impi- diendo que esta enzima divida a la poliproteína en moléculas de proteínas útiles. Estos fármacos solo son muy efectivos cuando se emplean en combina- ción con otros antirretrovirales. Si se emplean solos o con otro fármaco, se desarrolla resistencia con rapidez. En la actualidad hay 8 IP aprobados para su uso por la FDA. De ellos, el ritonavir ya no se utiliza como Etravirina (Intelence) Rilpivirina (Edurant) Inhibidores de la proteasa Nelfinavir (Viracept) Saquinavir (Invirase) Ritonavir (Norvir) [ya no se utiliza como IP, sino como potenciador (ver texto)]

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Terapia antirretroviral

un IP per se . Su principal función es incrementar los niveles séricos de otros IP mediante su interacción con el citocromo p450 en el hígado. Por lo tanto, se le ha llamado refuerzo. Un paciente que, por ejemplo, toma ritonavir y darunavir, se dice que toma “daruna- vir reforzado”. Los efectos colaterales de los IP son muchos. Quizá el más dif ícil es la hipertrigliceridemia, hipercoleste- rolemia y lipodistrofia (que se analiza a continuación). Inhibidores de la integrasa Están disponibles tres inhibidores de la integrasa (ver Cuadro 20-4). Actúan bloqueando el nuevo ADN for- mado (que fabricó la transcriptasa reversa) e impiden que se integre al cromosoma de la célula huésped. Son antirretrovirales potentes y efectivos para el trata- miento inicial de adolescentes y adultos con infección por VIH de reciente diagnóstico. Inhibidores de entrada El maraviroc es un fármaco que bloquea la entrada del VIH a la célula uniéndose a CCR5, un correceptor de CD4 para el virus. La mayoría de los tipos de VIH utilizan CCR5 en forma temprana como correcep- tor primario; sin embargo, conforme pasa el tiempo e incrementa la experiencia antirretroviral (ARV), muchos virus cambian y utilizan CXCR4 como corre- ceptor primario. Puesto que este correceptor no es inhibido por el maraviroc, este fármaco no es de utili- dad en pacientes infectados con el virus con trofismo por CXCR4. Existe un ensayo comercial disponible para determinar el tropismo por el receptor de qui- mocinas del virus del paciente. Esta prueba debe rea- lizarse antes de iniciar el tratamiento con maraviroc. Inhibidores de la fusión El enfuvirtida es un fármaco cuya función es inhibir la fusión de la cápside viral con las membranas celu- lares. Está aprobado por la FDA para su uso en adul- tos y niños de 6 años o mayores. La inhibición de la fusión bloquea la diseminación del virus de célula a célula y enlentece la fase de penetración de la replica- ción viral. En pacientes con gran experiencia con anti- rretrovirales, la adición de enfuvirtida versus placebo a un régimen base optimizado mejora el control viral e incrementa las cuentas de CD4. Como sucede con otras clases de antirretrovirales, se desarrolla resisten- cia muy rápido si se utiliza solo. El enfuvirtida debe administrarse mediante inyección subcutánea dos veces al día, lo cual puede ser un impedimento para algunos pacientes. En un estudio clínico se observa-

ron reacciones en el sitio de inyección (incluyendo nódulos subcutáneos, prurito, eritema, edema y rara vez celulitis) en 98% de los participantes, aunque la mayoría de estos eventos fue manejable y no limitó la dosis. Dada su inconveniencia, rara vez ese utiliza este fármaco. una vez que se presenta resistencia a un fármaco antirretroviral, el ADN proviral resistente es incorporado a los cromosomas del huésped y permanece de por vida. Perla clínica: Terapia antirretroviral combinada Idealmente los tratamientos antirretrovirales se admi- nistran combinados. La razón principal de esto es que la resistencia emerge con rapidez cuando se emplean solos. Una analogía acerca de los conceptos básicos de la terapia con ARV es la “Compañía de mudanzas de Arnold e hijos”. Arnold mide 1.95 m (6’5”) y pesa 79 kg (265 lb). Sus hijos tienen 8 y 10 años de edad. En sí ellos son inútiles, pero cuando trabajan con Arnold, pueden asegurarse que los muebles sean guiados de manera adecuada y no choque con las paredes. La terapia de combinación, de forma similar, suele tener un “cargador pesado” y dos ayudantes. Los “cargadores pesados” son IP, ITRNN o inhibidores de integrasa. Los ayudantes en general son inhibido- res de transcriptasa reversa análogos de nucleósidos (ITRN). Varias combinaciones buenas de ITRN ya se encuentran en presentación de una sola tableta. Por otra parte, ya existen combinaciones de una tableta, una vez al día que contienen al “cargador pesado” y los ayudantes. Más allá de este concepto sencillo, el trabajo clínico de iniciar, monitorizar, mantener y cambiar terapias antirretrovirales es bastante compli- cado. Por lo tanto, una discusión detallada se sale del objetivo de este libro. Cada vez más los médicos se dan cuenta que el tra- tamiento antirretroviral debe ser individualizado. Gran parte del éxito de cualquier régimen depende del apego del paciente. Un estudio en adultos demostró una notable diferencia en las tasas de falla virológica (defi- nida como > 400 copias virales/mL en una mediana de 6 meses después) entre aquellos con apego ≥ 95% (22% tuvo falla virológica) y aquellos con apego de 80 a 94.9% (61% tuvo falla virológica). Ochenta por ciento de aquellos que tomaron < 80% de las dosis prescritas tuvieron falla virológica. Este problema es complejo en especial en pediatría, ya que el apego es en parte tra-

AMPLE

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

bajo de alguien distinto al paciente, por lo regular del cuidador primario. Los cuidadores primarios también podrían tener infección por VIH y en ocasiones se encuentran enfermos o padecen demencia asociada a la infección por VIH. También pudieran no estar bien organizados y no poder recordar cada dosis. Además, los niños pequeños (en especial de 18 meses a 4 años) pueden negarse a tomar el tratamiento. En estos niños deben considerarse la colocación de una sonda de gas- trostomía para administrar los medicamentos. Por for- tuna los esquemas de tratamientos cada vez son más fáciles de conseguir en combinaciones con mayores intervalos entre dosis, lo cual facilita el apego al trata- miento. Existen muchos tratamientos de “una tableta, una vez al día”. El médico se enfrenta a muchas decisiones dif íciles. La infección por VIH debe ser conceptualizada como una enfermedad que “dura décadas” y el abordaje debe ser concordante con dicho concepto. En otras palabras, en ocasiones debe preferirse el esquema que es más posible que el paciente siga y tolere, en lugar del régimen óptimo. En especial en el caso de VIH en niños, es desesperantemente fácil “quemar” regímenes y clases completas de antirretrovirales, dejando al paciente con opciones muy limitadas para el manejo futuro. Incluso si el apego es excelente, los tratamientos antirretrovirales a menudo causan efec- tos adversos y complicaciones que limitan la dosis y afectan la calidad de vida del paciente. Algunas de esas complicaciones se discuten a continuación. Los esque- mas recomendados de TARc cambian con frecuencia y son distintos en adultos que en niños. Las guías clí- nicas también son modificadas de manera constante y se encuentran disponibles en aidsinfo.nih.gov . El tra- tamiento solo debe ser iniciado bajo indicación de un especialista.

resistencia a la insulina. En muchos casos, los pacien- tes tienen una combinación de estos problemas. La frecuencia de lipodistrofia está disminuyendo, ya que la mayoría de los nuevos fármacos antirretro- virales (ARV) son mucho menos propensos a causar este efecto. El riesgo de alteraciones en colesterol/ lípidos es mayor para pacientes que toman efavirenz que para aquellos con ITRNN más nuevos, aunque es rara la lipodistrofia clínicamente evidente por efa- virenz. Algunos IP (en especial lopinavir/ritonavir) conllevan el mayor riesgo de dislipidemia, y los ITRN son quizás el tipo de fármaco con el mayor riesgo de lipodistrofia, en especial en cuanto a pérdida de grasa periférica. Los factores de riesgo para el desarrollo de lipodistrofia incluyen enfermedad avanzada; duración de la positividad de VIH; uso de estavudina (d4T), ZDV o didanosina, y empleo de indinavir, lopinavir o ritonavir. Las mujeres parecen tener un mayor riesgo que los hombres, y los adultos tienen mayor riesgo que los niños. Los pacientes con lipodistrofia dicen que su calidad de vida disminuye debido a la reducción en la autoes- tima. El apego al tratamiento también puede verse afec- tado, ya que los pacientes a menudo dejan de tomar el tratamiento para mejorar el síndrome. Por desgracia, la lipodistrofia no se revierte con facilidad. No obstante, un programa de ejercicios combinado con una dieta con grasa en cantidad moderada, bajo índice glucémico y alta en fibra ha demostrado mejorar varios aspectos de la lipodistrofia. La lipoatrofia es frecuente en pacientes que han usado ZDV o d4T por mucho tiempo. Cambiar el tra- tamiento a tenofovir o abacavir, de ser posible, impide el empeoramiento de la lipoartrofia, pero la recupera- ción de la grasa suele ser lenta y a veces incompleta. Los pacientes adultos con TAR de largo plazo tam- bién pueden tener marcadores de aterosclerosis y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. En ocasiones, cambiar un fármaco del régimen puede reducir el problema; por ejemplo, sustituir atazana- vir o rilpivirina reforzada, dolutegravir o raltegravir por lopinavir/ritonavir ha mostrado normalizar los perfiles de lípidos y colesterol mientras se mantiene suprimido al virus. En otras ocasiones, debe hacerse un cambio completo de régimen. Además, se emplean como terapia adyuvante las estatinas, fibratos o inhibi- dores de la absorción del colesterol.

Complicaciones del tratamiento antirretroviral Lipodistrofia, lipoatrofia y síndrome metabólico Toxicidad mitocondrial/acidosis láctica La toxicidad principal de los análogos de nucleósidos ocurre en la mitocondria y es una extensión directa de la actividad de estos medicamentos. La mitocon- AMPLE Entre 14 y 40% de los pacientes con VIH que reciben TARc a largo plazo desarrollan alteraciones en la dis- tribución de la grasa. La incidencia de casos nuevos de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperglu- cemia es 24, 19 y 5%, respectivamente. Existen diferen- tes formas de síndrome metabólico: algunos pacientes tienen disminución de la grasa periférica, otros tienen acumulación de grasa en el tronco, algunos tienen dis- lipidemia e hipercolesterolemia y algunos más tienen