Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Prevención de la infección en el niño con VIH

mas y leiomiomas, son tumores inusuales en niños con sida. Pueden involucrar casi cualquier tejido, incluyendo el cerebro o la médula espinal. Reportes de niños infec- tados por VIH con casos refractarios de “sinusitis” que resultaron ser linfomas invasivos, sirven como recorda- torios de que la lista de diagnósticos diferenciales debe ser amplia en los niños con VIH, incluso si parecen tener padecimientos comunes. El uso de TARc ha disminuido de manera significa- tiva la incidencia de malignidades definitorias de sida. La infección diseminada por organismos del com- plejo Mycobacterium avium-intracellulare se presenta solo en pacientes con enfermedad avanzada por VIH, manifestada por conteos de células CD4 < 50 por mcL. Los niños pequeños están quizás en riesgo con núme- ros poco más elevados. En un estudio sobre “momento de muerte” de 58 niños que fallecieron por sida, el MAC fue el organismo infeccioso aislado más común, encontrado en 26% de los casos. Por fortuna, la inci- dencia de infección diseminada por MAC ha dismi- nuido de una basal de 3.7 a 0.2 por 100 personas-año en la era de la terapia antirretroviral combinada. Los síntomas de infección por MAC son inespecífi- cos y en general incluyen fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y dolor abdominal. Puede haber alte- raciones hematológicas por infiltración de la médula ósea. Un estudio de rayos X de 16 pacientes pediátri- cos con infección por MAC reveló que 15 (94%) tenían linfadenopatía de los módulos mesentéricos retrope- ritoneales. Dos tercios tenían hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se establece por cultivo del organismo en la sangre, médula ósea, nódulos linfáticos u otros sitios normalmente estériles. Los esquemas de tratamiento siempre deben incluir un macrólido a menos que se sepa que el organismo es resistente a los macrólidos. Algunos expertos prefie- ren la claritromicina a la azitromicina, a menos que los resultados de las pruebas de susceptibilidad indiquen lo contrario. Siempre se usa un segundo medicamento, en general etambutol. Algunos expertos recomiendan añadir rifabutina como tercer medicamento, aunque esta ocasiona más problemas en niños. Las interaccio- nes entre medicamentos son comunes, en especial con los IP. Estudios iniciales mostraron una ventaja en la sobrevivencia con la terapia de combinación triple versus claritromicina con etambutol. En ciertos casos, puede requerirse añadir un cuarto o quinto medicamento; la terapia para la MAC diseminada debe ser manejada por un médico con experiencia en VIH. El tratamiento se continúa durante al menos 12 meses, tras lo cual se puede considerar suspenderlo en aquellos sin signos de Infección por complejo Mycobacterium avium-intracellulare

enfermedad activa y reconstitución inmunológica por TARc (CD4 > 100 por mcL durante al menos 6 meses). Infección neumocócica invasiva y recurrente Al inicio de la epidemia de VIH, los pacientes infecta- dos por el virus tenían una tasa de enfermedad neu- mocócica invasiva entre 40 y 55 veces más alta que la de la población general. En un estudio, la tasa de enfermedad neumocócica invasiva en los pacientes pediátricos con VIH fue de 5.5 casos por cada 100 niños-año. Ha disminuido hasta alrededor de 0.2 casos por 100 niños-año. Los factores de riesgo para infección neumocócica en los pacientes adultos son raza afroamericana, conteo de CD4 < 200 por mcL, antecedente de cualquier tipo de neumonía y albú- mina sérica < 0.3 mg/dL. Algunos niños infectados por VIH tienen infec- ciones neumocócicas recurrentes. Estos niños por lo demás son indistinguibles de los demás niños infec- tados por VIH, excepto quizá por la presencia de NIL o edema parotídeo. No tienden a tener “progresión rápida” ni tampoco son siempre los pacientes con enfermedad por VIH más avanzada. El estado de portador nasofaríngeo de neumococo no difiere entre los niños infectados por VIH y los no infectados. A pesar de la mayor frecuencia, la gravedad de la enfermedad invasiva por neumococo en la infec- ción por VIH es idéntica, o quizás incluso menor, a la observada en los pacientes seronegativos para VIH. Algunas veces en niños infectados por VIH, se culti- vará neumococo de infecciones que se esperaba que fueran estafilocócicas, como la peritonitis bacteriana, abscesos de tejidos blandos y osteomielitis. Estos esce- narios se han vuelto menos comunes durante la última década, quizá debido a una combinación de una mejor terapia ARV y un abordaje más agresivo para la pre- vención, como se analiza en la siguiente sección. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL NIÑO CON VIH Neumonía recurrente e infección neumocócica

Debido a que el riesgo de infección neumocócica inva- siva es mayor en los pacientes infectados por VIH, se recomienda la vacunación contra neumococo. Para adolescentes y adultos, se aplica la PCV-13 al momento de iniciar el tratamiento médico. En pacientes con conteos de CD4 > 200 por mcL, se aplica un refuerzo de PPSV-23 al menos 8 sem después. Algunos exper- tos recomiendan esperar hasta los 6 meses después de haber iniciado la terapia ARV, pero un estudio sugi- rió que las respuestas fueron similares sin importar el momento de la vacunación. Las respuestas inmunoló- AMPLE