Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

comunes la enfermedad ulcerativa idiopática y la in­ fección por VHS. Se requiere endoscopia para establecer el diagnós- tico de enfermedad esofágica en pacientes con VIH. Sin embargo, es costo-eficiente el diagnóstico presuntivo de candidiasis y una prueba con fluconazol antes de proce- der a endoscopia. En un estudio aleatorizado prospec- tivo, 56 (82%) de 68 pacientes tuvieron alivio sintomático completo con fluconazol empírico, por lo general en 1 sem. De los 66 pacientes aleatorizados a endoscopia, se encontró que 42 (64%) tuvieron esofagitis por Candida y 10 (15%) tuvieron enfermedad ulcerativa. La candidiasis esofágica por lo general responde bien al tratamiento antifúngico sistémico. El fármaco que se utiliza con mayor frecuencia es fluconazol. En casos en los cuales la gravedad del dolor se vuelve impráctica, puede administrarse vía entravenosa el fluconazol. Es poco frecuente la resistencia al flucona- zol y el tratamiento debe ser por 14 a 21 días. Diarrea crónica o recurrente Los pacientes con infección por VIH tienen una mayor incidencia de diarrea que la mayoría de la población. Al menos una parte de la explicación en los pacientes aún sin tratamiento se debe a una proteína producida por el virus (Tat), que puede afectar la proliferación de los enterocitos y alterar los canales de iones. En pacientes con tratamiento, la diarrea crónica puede ser un efecto secundario de los antirretrovirales. Algunos IP pueden aumentar la motilidad intestinal, que puede controlarse por lo común con loperamida. Los pacientes con enfermedad avanzada por VIH a menudo tienen diarrea crónica. Puede ser muy compli- cado elucidar la causa. A menor cuenta de CD4 y mayor tiempo de evolución de la diarrea, es más probable que se trate de una infección oportunista, sobre todo por protozoarios. El más importante de dichos patógenos es Cryptosporidium parvum . Sin embargo, la criptospori- diosis se ha vuelto rara en la era de TARc en los países industrializados, presentándose ahora en < 1 caso por 1000 pacientes-año. La TARc protege contra la enfer­ medad (razón de momios 0.072; p = 0.0001). La crip- tosporidiosis por lo general ocurre cuando la cuenta de CD4 se encuentra muy disminuida, por lo general < 100 pormcL. Rara vez una diarrea crónica con caquexia puede ser el dato de presentación en niños mayores o adolescentes. La microsporidiosis es otra causa importante de diarrea crónica. La enfermedad no es estacional y su prevalencia general está disminuyendo. En la mayoría de las series, fue la segunda causa de diarrea crónica identificada en sida avanzado. La microsporidiosis por

lo general es causada por Enterocytozoon bieneusi y es un marcador de sida avanzado. Otras causas como Cyclospora cayetanensis y Cystoisospora belli se revi- san con mayor detalle en el Capítulo 12. En pacientes con enfermedad avanzada por VIH y diarrea crónica, deben solicitarse estudios repeti- dos de heces, seguidos por colonoscopia con toma de biopsias. La colitis por CMV también puede causar diarrea crónica y caquexia. Incluso con una valoración completa, la causa de diarrea crónica no puede esta- blecerse en cerca de 40% de los pacientes. La enteritis bacteriana es una posibilidad en pacientes con enfer- medad más aguda caracterizada por fiebre, calambres y diarrea, con o sin vómito. Las descripciones y prin- cipios de tratamiento para patógenos comunes cau- santes de diarrea se señalan en el Capítulo 12. No se requieren antibióticos para el manejo de gastroenteri- tis por Salmonella en niños inmunocompetentes, pero deben utilizarse en niños con infección por VIH para impedir desarrollo de enfermedad extraintestinal. La prevención de diarrea crónica se discute en la sección sobre prevención. La reconstitución inmune es el tratamiento más importante para la criptosporidiosis y microspori- diosis; la enfermedad por lo general no desaparece sin ella. Los IP tienen algo de actividad contra crip- tosporidiosis, así que algunos expertos recomiendan un régimen basado en IP para aquellos con criptospo- ridiosis grave. La criptosporidiosis también se puede tratar con nitazoxanida, pero de forma concomitante con TARc. No existen medicamentos con eficacia demostrada en el tratamiento de la microsporidiosis excepto la terapia antirretroviral combinada. Los niños con infección por VIH tienen un mayor riesgo de malignidad. En áreas con acceso limitado a TARc, 2% de los niños desarrolla cáncer como enfermedad que define su sida. Esto contrasta con la población pediá- trica general, en la que alrededor de 0.013% desarrolla una malignidad. Al igual que en los adultos, la maligni- dad más común es el linfoma de células B. El sarcoma de Kaposi, etiológicamente vinculado a la infección por VHH-8 y común en varones homosexuales con sida, es raro en niños excepto en el África subsahariana.

Problemas misceláneos o sistémicos Malignidad En raras ocasiones, una malignidad o un síndrome hemofagocítico asociado con una malignidad subya- cente es la característica de presentación de la infección por VIH en un niño infectado de forma vertical. Los tumores relacionados con VEB, incluyendo los sarco- AMPLE