Ho_9788419663061_Electrofisiología de las arritmias_ok

CAPÍTULO 11 • Tipos inusuales de vías accesorias

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cuando hay conducción retrógrada de la rama derecha). 53,58 Sin embargo, la TRAF antidrómica y la TRNF pueden diferenciarse por 1 ) una disociación VA y 2 ) una despolarización auricular prematura (DAP) con la unión AV (UAV) en período refractario. Mientras que la disociación VA es posible con una TRNF antidrómica, la TRAF anti drómica requiere una relación AV 1:1. Una DAP administrada desde el anillo tricuspídeo lateral tras documentar el electrograma auricular septal (UAV en período refractario) puede reciclar (adelantar o retra sar) o terminar la taquicardia antidrómica usando una VAcc AF pero no una VAcc NF. 50,54,59,60 VÍAS ACCESORIAS FASCICULOVENTRICULARES Características electrofisiológicas La característica distintiva de una VAcc fasciculoventricular es un intervalo HV corto y fijo y un grado constante de preexcitación (fig. 11-21) . 40,61,62 Dado que las VAcc fasciculoventriculares no puentean el nodo AV, el grado de preexcitación puede ser mínimo con complejos QRS de preexcitación estrechos (~120 ms) compa rados a los de las VAcc anteroseptales. 63 La estimulación auricular decremental o los extraestímulos auriculares causan una prolonga ción paralela de los intervalos AH y St-delta, de modo que los in tervalos HV y el grado de preexcitación permanecen fijos hasta que se produce el bloqueo en la VAcc (a menos que la VAcc muestre

una conducción decremental, en cuyo caso los intervalos HV se pro longan y el grado de preexcitación disminuye paradójicamente). 64 A diferencia de las VAcc AV, la conducción anterógrada está ligada al nodo AV y, por lo tanto, las extrasístoles del haz de His no normali zan el complejo QRS. La adenosina es útil para diferenciar las VAcc fasciculoventriculares de los AV al demostrar: 1 ) la preexcitación fija durante la prolongación del PR o la fibrilación auricular inducida por adenosina, 2 ) la pérdida de la preexcitación con bloqueo AV y 3 ) la preexcitación persistente que acompaña a los complejos de escape de la unión. 61 Las VAcc fasciculoventriculares no se han implicado como mecanismo de taquicardia, pero pueden servir como estructu ras no implicadas o bystander de otras taquicardias.

FENÓMENOS ELECTROFISIOLÓGICOS INUSUALES TAQUICARDIA DOBLE (TRAVo Y TRNAV)

Una manifestación inusual de las taquicardias mediadas por VAcc es la combinación de la fisiología dual del nodo AV y la VAcc, que puede causar alternancias de longitud del ciclo durante la TRAVo o, de forma infrecuente, la coexistencia de TRAVo con TRNAV (figs. 11-22 y 11-23) . 65,66

FIGURA 11-21 VAcc fasciculoventricular. Durante los extraestímulos auriculares programados, los intervalos HV son cor tos (20 ms) y los complejos QRS están mínimamente preexcitados. A pesar de haber tres intervalos AH diferentes (impulso motriz, extraestímulo y ritmo sinusal), el HV corto y el grado de preexcitación permanecieron fijos, lo que descarta una VAcc extranodal e indica un origen en una VAcc distal al haz de His. CS: seno coronario; ds: distal; HRA: aurícula derecha alta; md: medio; px: proximal; RV: ventrículo derecho. SAMPLE