Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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SECCIÓN II  PRINCIPIOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

la ventilación regulada por volumen (VRV) o la ventilación regulada por presión (VRP). La VRV es la técnica perio- peratoria de uso más frecuente, pero la VRP generalmente se recomienda para las operaciones laparoscópicas. Con el método VRV, las presiones máximas de las vías respiratorias pueden aumentar hasta niveles potencialmente lesivos en un intento por alcanzar un volumen de ventilación pulmo- nar objetivo cuando la distensibilidad disminuye, tal como ocurre durante la laparoscopia. Sin embargo, en la técnica VRP el perfil de presión inspiratoria alcanzado podría no ofrecer los volúmenes de ventilación pulmonar adecuados. La estrategia de ventilación transoperatoria actualmente aceptada sugiere que el volumen óptimo de ventilación pul- monar sea de 6-8 mL/kg. Los objetivos estándar de volumen de ventilación pulmonar son de 5-8 mL/kg de peso corporal magro, pero durante la laparoscopia en posición acentuada de Trendelenburg pueden ser aceptables valores más bajos con una duración breve (3 mL/kg). Las presiones máximas deben mantenerse por debajo de 40 cm H 2 O con mesetas de menos de 35 cm H 2 O. Cuando se utiliza la VRV en la posición de cabeza hacia abajo y hay neumoperitoneo, no es raro que las presiones inspiratorias máximas (PIM) aumen- ten a más de 40 cm H 2 O. Durante la VRP se observó que las presiones máximas de las vías respiratorias eran más bajas, mientras que la presión media era la misma o mayor, en com- paración con la VRV. La presión media más alta de las vías respiratorias es útil para prevenir las atelectasias y promover el emparejamiento entre ventilación y perfusión, mientras que la disminución de la PIM protege contra el barotrau- matismo. Independientemente de la estrategia de ventilación empleada, a menudo es necesaria, y bien tolerada, algo de hipercapnia durante la insuflación. Durante los procedimientos de ginecología laparoscópica es fundamental seguir las tendencias y realizar los cambios apropiados para optimizar la oxigenación y la expulsión del dióxido de carbono. Los objetivos para el ETCO 2 general- mente varían entre 35 y 40 mm Hg, pero puede ser necesaria una hipercapnia en el rango de 50-60 mm Hg durante perío- dos breves. También se ha mostrado que la PEEP mejora la oxigenación durante la laparoscopia y que debe aplicarse. Los grados de PEEP deben ser de al menos 4 cm H 2 O, pero el de 10 cm H 2 O es óptimo siempre y cuando las presiones máximas de las vías respiratorias permitan valores de PEEP más altos. Se pueden aplicar maniobras adicionales de reclu- tamiento (aplicación de 40 cm H 2 O durante 15-40 s) a la mayoría de las pacientes. Estas podrían ayudar con el inter- cambio de gases cuando se hagan una o varias veces. El cociente I:E se refiere a la relación entre los tiempos inspi- ratorio y espiratorio. Inicialmente se establece en 1:2, pero la experimentación con cifras menores (1:1) e incluso la ventilación de relación inversa (I:E < 1) pueden ser de uti- lidad para optimizar más la oxigenación. Por el contrario, las pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva pueden requerir una relación I:E más baja (tiempos espiratorios más prolongados), de 1:2.5 o 1:3, para permitir la exhalación completa y prevenir polipnea. Hay algunas pacientes en las que el despliegue de estas maniobras para asegurar la oxigenación y la ventilación adecuadas no tiene éxito. Las pacientes con enfermedad respiratoria grave y con PIC o PIO elevada pueden requerir

procedimientos quirúrgicos abiertos y beneficiarse de la anal- gesia epidural y la AG combinadas (utilizando presiones más bajas en las vías respiratorias). Un anestesiólogo debe valorar a las pacientes con estos problemas en una consulta clínica preoperatoria. Complicaciones perioperatorias Las complicaciones anestésicas perioperatorias asociadas con los procedimientos ginecológicos robóticos no son mayores que las de los procedimientos abiertos. La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la colocación de la paciente y con la insuflación peritoneal ( tabla 3-15 ). La alerta respecto a posibles compromisos cardiorrespiratorios graves es fundamental en el período perioperatorio. Los pro- blemas cardiovasculares incluyen disritmia, embolia gaseosa, acidosis respiratoria, capnotórax (neumotórax con CO 2 ) y capnomediastino. Se sospecha embolia gaseosa venosa de CO 2 cuando se produce hipoxemia, hipotensión, arritmia y dismi- nución del ETCO 2 (hipoperfusión) durante la insuflación. El CO 2 se dispersa rápidamente, por lo que la hiperventilación y la liberación del neumoperitoneo deben ser pasos eficaces del tratamiento. Si esas maniobras no restauran la función cardiopulmonar estable, se deben iniciar sin demora medidas de reanimación cardiopulmonar más intensivas. La posición cabeza abajo generalmente se puede mantener. El capnotórax es una complicación poco frecuente de los procedimientos laparoscópicos y, por lo general, se asocia con cirugías cercanas al diafragma. La entrada de CO 2 al espacio pleural se asocia con un defecto diafragmático, pero también podría ocurrir de forma secundaria a los mecanismos que cau- san neumotórax a tensión (ampolla pulmonar rota). Podría haber enfisema subcutáneo además de la expansión desigual del tórax y la inestabilidad cardiovascular. Aunque una radio- grafía de tórax confirmaría el diagnóstico, el tratamiento debe iniciarse sin demora. Debe lograrse la liberación del neumope- ritoneo, la cual puede ser eficaz sin necesidad de tratamientos más intensivos. En casos graves, la evacuación de urgencia del gas puede realizarse mediante toracostomía con aguja. Las complicaciones todavía más raras incluyen capnomediastino

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TABLA 3-15 Complicaciones perioperatorias laparoscópicas y robóticas Náuseas y vómito postoperatorios SAMPLE Compromiso o colapso cardiovascular: • Embolia de CO 2 • Capnotórax, capnomediastino, capnopericardio • Arritmias • Presión de insuflación alta • Acidosis respiratoria Alteraciones visuales Bloqueos nerviosos periféricos Enfisema subcutáneo Hipotermia Edema de las vías respiratorias