Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos con riesgo de pérdidas cuantiosas de sangre (como una miomectomía) se pueden beneficiar del uso de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, el cual, se ha demostrado, dis- minuye la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión en múltiples poblaciones quirúrgicas. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS O ROBÓTICOS Colocación Una posición de Trendelenburg pronunciada, deseable para muchas operaciones pélvicas laparoscópicas, genera varios desafíos. Hay aspectos físicos de la colocación e implica- ciones fisiológicas de la posición de Trendelenburg pro- nunciada que se exacerban en las pacientes con obesidad mórbida. Pueden producirse cambios físicos como edema facial, laríngeo y conjuntival en los procedimientos más pro- longados. Incluso antes de que ocurra un neumoperitoneo es posible que la carina se desplace en dirección cefálica, lo que pueden tener como resultado una intubación endobronquial, situación más probable después de la insuflación de CO 2 . El desplazamiento de la paciente sobre la mesa de operaciones es posible y puede conducir a lesiones de nervios periféri- cos, que muy frecuentemente involucran el plexo braquial. Se han utilizado diversos métodos para disminuir el movi- miento de la paciente y la lesión nerviosa, pero es necesario comprobar con frecuencia su posición y el acojinado. Los cambios fisiológicos resultantes de la posición de Trendelenburg afectan múltiples sistemas orgánicos. La pre- sión intraocular (PIO) puede aumentar y se relaciona con la duración de la operación. La capacidad funcional residual puede disminuir. El volumen sistólico y la presión arterial media aumentan, lo que puede conducir a una disminu- ción de la FC. Se incrementa la presión venosa central. Se ha demostrado también una elevación de la presión intra- craneal (PIC) en esta posición. La mayoría de los cambios relacionados con la posición se toleran bien y se resuelven al volver a la posición supina. El edema facial y laríngeo puede tardar más en resolverse. Se recomienda una inclinación de prueba (llamada “prueba de inclinación”) hasta la posición máxima de Trendelenburg soportada antes de acoplar el robot. Esto permite al equipo confirmar que la paciente está adecuadamente fijada a la mesa de operaciones y constituye una estimación de que tolerará la posición durante el proce- dimiento. Además, esto puede ayudar a determinar los ajus- tes ventilatorios basales en las pacientes con obesidad. Cambios relacionados con la insuflación de CO 2 El neumoperitoneo resultante de la insuflación de CO 2 se asocia con cambios en una variedad de sistemas orgánicos ( tabla 3-14 ). Estos cambios se resuelven tras la liberación del neumoperitoneo y son bien tolerados por la mayoría de las pacientes. El CO 2 es soluble en la sangre, de tal manera que su acumulación en ella lleva a un aumento del CO 2 arterial, lo que provoca una disminución del pH que se resuelve tras la liberación del neumoperitoneo. La duración de la opera- ción no parece influir en el grado de hipercapnia, pero puede ser mayor con la cirugía pélvica que con los procedimientos intraperitoneales. El gradiente de CO 2 arterial al final de la espiración puede permanecer estable o aumentar durante la insuflación. El incremento quizá sea significativamente mayor en las pacientes con enfermedad respiratoria previa y edad avanzada. La capacidad funcional residual disminuye, así como la distensibilidad pulmonar, y los cocientes de ventilación/perfusión pueden cambiar. A medida que el dia- fragma se impulsa en dirección cefálica, aumentan el cierre de las vías respiratorias pequeñas y el potencial de atelecta- sias. La posición acentuada de Trendelenburg puede exacer- bar estos cambios que conducen a anomalías desfavorables para el intercambio de gases. Desde el punto de vista cardiovascular, hay un incremento en la actividad del sistema nervioso simpático que conduce a aumentos de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial media. Muchos estudios, mas no todos, han confir- mado estos cambios. Probablemente esto sea resultado del aumento del CO 2 arterial y otros factores que conducen a la liberación de catecolaminas. Mientras que la estabilidad del sistema cardiovascular generalmente se mantiene en los individuos sanos, hay muchos informes de descompensación en pacientes con afecciones concomitantes importantes o hipovolemia. No se sabe si la obesidad mórbida acentúa los cambios en el sistema cardiovascular. Optimización de la ventilación para las cirugías laparoscópicas y robóticas Mantener los parámetros normales de oxigenación y del aparato respiratorio durante la posición de Trendelenburg pronunciada, así como el neumoperitoneo, puede ser difícil o imposible en algunas pacientes. Aquellas con enfermedad pulmonar subyacente u obesidad mórbida suelen represen- tar desafíos ventilatorios para el equipo de anestesia. Los métodos de ventilación con presión positiva utilizados son SAMPLE TABLA 3-14 Cambios fisiológicos con laparoscopia o insuflación Aumento de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial Cambios en la frecuencia cardíaca: • Bradicardia: insuflación, respuesta vagal • Taquicardia: aumento de la activación del sistema nervioso simpático Cambios variables (mínimos) en el gasto cardíaco Posible disminución de la capacidad funcional residual Mayor desajuste entre la ventilación y la perfusión Desplazamiento cefálico de la carina y de la posición del diafragma Aumento del gradiente arterial del CO 2 espiratorio final Incremento del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal Disminución de los flujos sanguíneos esplácnico y hepático Reducción de la perfusión renal y de la producción de orina

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