Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

y capnopericardio, que ocurren cuando el CO 2 insuflado se acumula en el mediastino o el pericardio. Los problemas car- diovasculares pueden ser graves, pero una radiografía de tórax ayuda en el diagnóstico. Debido a la mayor solubilidad del CO 2 , muchos de los posibles problemas relacionados con la acumulación de ese gas itinerante se resolverán rápidamente después de la deflación y sin mayor impacto. El enfisema subcutáneo se nota por la crepitación secunda- ria a la insuflación extraperitoneal de CO 2 . Se puede sentir en el abdomen, el tórax, la ingle y el cuello; por lo general no está asociado con morbilidad adicional alguna. Ocasionalmente puede estar relacionado con hipercapnia. La acidosis respira- toria en una gasometría arterial lo confirmaría. Si se detecta enfisema subcutáneo grave en el postoperatorio en regiones cefálicas como el cuello y la cara, es posible que el gas pueda seguir al interior de la cavidad torácica o el mediastino. En estas circunstancias se indica una radiografía de tórax si hay datos de disfunción cardiorrespiratoria. La hipotermia durante las cirugías pélvicas laparoscó- picas tiene una incidencia similar a la de las intervenciones abiertas. Lo más probable es que se deba a la insuflación de CO 2 no calentado y seco en un entorno de gran superficie. Las corrientes de convección permiten la transferencia de calor desde la paciente y la duración del procedimiento es un factor predisponente. Se requiere regular la temperatura transoperatoria y se deben utilizar dispositivos activos de calentamiento de la paciente (p. ej., mantas de convección de aire caliente y calentadores de soluciones i.v.). Se han informado complicaciones oculares después de una operación laparoscópica. La más frecuente es la abra- sión corneal, pero la más grave es la pérdida visual perio- peratoria (PVPO), que puede ser devastadora y conducir a la pérdida permanente de la visión. Se ha comunicado des- pués de operaciones de la columna vertebral y de procedi- mientos laparoscópicos. La PIO aumenta en la posición de Trendelenburg, que depende del tiempo. Los aumentos de la PIO reducen el riego sanguíneo del nervio óptico por compre- sión de los vasos sanguíneos. El glaucoma crónico puede ser un factor de riesgo, ya que la PIO a menudo aumenta en estas pacientes. En los casos que se consideran con mayor riesgo de PVPO, evitar la hipotensión y el uso de coloides y mantener la anestesia con propofol (en comparación con los fármacos inhalados) pueden disminuir el riesgo. Los anestésicos inhala- dos más potentes se asocian con mayores incrementos de la PIO, en comparación con el propofol. Para las intervenciones laparoscópicas prolongadas en posición de Trendelenburg, algunos autores hacen recomendaciones específicas como vigilar la PIO transoperatoria y administrar tratamientos oculares tópicos si esta se encuentra elevada. También es importante durante las operaciones de cirugía robótica para prevenir lesiones oculares directas con los brazos de regula- ción y otras partes móviles.

de atención basados en pruebas para las pacientes someti- das a resecciones de colon. Entre 2001, cuando se creó por primera vez el equipo de colaboración, y 2005, el grupo mostró que existía una gran discrepancia entre las prácti- cas habituales y las mejores prácticas basadas en los datos disponibles. En 2005, el grupo publicó su primer protocolo de consenso basado en pruebas para las pacientes sometidas a operaciones de colon. En la publicación inicial del grupo se insistió en que los factores que requieren hospitalización (medicamentos opiáceos, soluciones i.v. y reposo en cama) a menudo retrasan la recuperación de la función y prolongan la recuperación. Se acepta que una respuesta de estrés a la intervención quirúrgica es inevitable. La atención postope- ratoria convencional se ha centrado en el descanso prolon- gado de la paciente y de su aparato digestivo para permitir la recuperación respecto a la respuesta al estrés quirúrgico. Los conceptos de ERAS desafían los métodos convencionales y se centran en la aplicación adecuada de técnicas anestési- cas, analgésicas y de apoyo metabólico modernas, así como en la movilización temprana y la ingestión para disminuir la respuesta al estrés de la operación y acelerar la recupe- ración. La implementación sistemática de los protocolos de ERAS ha dado lugar a una disminución en la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria, en promedio 2.5 días, a una reducción en las tasas de complicaciones de hasta un 50% y a una tasa de supervivencia a 5 años significativa- mente mayor después de las operaciones colorrectales. Los protocolos y estudios iniciales de ERAS fueron para la ciru- gía colorrectal; sin embargo, los principios se aplican ahora en muchas instituciones y disciplinas quirúrgicas diferentes en todo el mundo, mismas que incluyen la ginecología y la oncología ginecológica. PUNTOS CLAVE  ■ Una consulta anestésica preoperatoria brinda muchas oportunidades para modificar y optimizar la aten- ción perioperatoria. Un anestesiólogo debe valorar a la paciente quirúrgica en la búsqueda de factores que aumenten el riesgo de un resultado adverso. Por lo gene- ral, esto se realiza días o semanas antes de la operación en una consulta clínica preoperatoria.  ■ Los componentes del estado anestésico incluyen inconsciencia, amnesia, analgesia, inmovilidad y ate- nuación de las respuestas autonómicas ante la estimu- lación nociva. No toda anestesia requiere la privación completa de todos los componentes. Los objetivos de una anestesia individual son garantizar la comodidad y seguridad de la paciente, así como proporcionar a los equipos quirúrgicos las condiciones necesarias para con- cluir el procedimiento requerido o deseado.

II

MÉTODOS DE RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA OPTIMIZADA  ■ La inducción y la reanimación se consideran los dos momentos más importantes de una anestesia. El retiro del TET y el momento idóneo para hacerlo constituyen los pasos más delicados en el proceso de la reanimación de la anestesia. El momento más peligroso para extubar a una paciente es cuando no está profundamente anes- tesiada ni ha emergido completamente de la anestesia. SAMPLE Los métodos de ERAS fueron establecidos por un grupo de cirujanos del norte de Europa que conformaron un grupo de investigación destinado a explorar los métodos