Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

con presión positiva, la vasodilatación por los medicamentos anestésicos y vasopresores, así como el equilibrio acidobá- sico, para determinar el estado de los líquidos corporales. Administración perioperatoria de líquidos Un abordaje sencillo para la restitución de líquidos es com- pensar las pérdidas con un líquido similar al que se perdió. Hay una controversia vigente en cuanto a si los mejores líquidos para la reanimación son los cristaloides o los coloides. Los cristaloides son soluciones salinas, con o sin glucosa, que se utilizan con fines de reanimación. Son iso- tónicos y están diseñados para imitar la composición de electrólitos del cuerpo (p. ej., solución salina normal, Ringer lactato). Sin embargo, también son hipoosmóticos. Por lo tanto, cuando se administran hay un equilibrio rápido con el compartimento de líquidos extravascular y solo el 33% del volumen administrado de soluciones cristaloides permanece dentro de los vasos. Las soluciones coloides contienen sus- tancias de alto peso molecular como moléculas de proteína o almidón, se utilizan para mantener la presión osmótica y, predominantemente, permanecen dentro de los vasos. Los proveedores que apoyan el uso de soluciones coloides para la reanimación argumentan que son más eficaces (se nece- sitan volúmenes más pequeños) para restaurar el volumen intravascular y el gasto cardíaco. Los partidarios de los cris- taloides sostienen que, cuando se administran en cantidades suficientes, son tan eficaces como los coloides para la res- tauración del volumen intravascular. Reemplazar el volumen intravascular con soluciones cristaloides requiere de tres a cuatro veces mayor cantidad, en comparación con las coloi- des. Las deficiencias intravasculares graves se corrigen más rápidamente utilizando soluciones coloides. La rápida admi- nistración de grandes cantidades de soluciones cristaloides (> 4-5 L) se asocia con mayor frecuencia con el edema tisu- lar, en comparación con las soluciones coloides. Los componentes de la fluidoterapia perioperatoria incluyen requisitos de mantenimiento (restituir pérdidas normales), cubrir las insuficiencias de líquidos y de sangre preexistentes, así como reemplazar las pérdidas por la herida quirúrgica. En la tabla 3-12 se muestran los diferentes com- ponentes de líquidos y los métodos para determinar el volu- men necesario para los reemplazos.

anestesia epidural son similares a los riesgos asociados con la anestesia raquídea. Bloqueos nerviosos periféricos Los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) pueden proporcio- nar anestesia y analgesia duraderas y eficaces. Se pueden uti- lizar para proporcionar anestesia quirúrgica completa (como analgesia suplementaria a la AG) o para la analgesia postope- ratoria. El uso de anestesia regional para el control del dolor postoperatorio puede conducir a un mayor alivio del dolor en comparación con los analgésicos sistémicos, así como reducir los efectos secundarios de los analgésicos sistémicos, particu- larmente los relacionados con opiáceos. Hay muchas técnicas diferentes para el bloqueo de los nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores que no están relaciona- das con los procedimientos ginecológicos. La anestesia raquí- dea o epidural se utiliza con frecuencia para proporcionar anestesia o analgesia en el abdomen, el tórax o el perineo. Sin embargo, existen múltiples técnicas de BNP que se pue- den emplear para brindar analgesia en una franja más estre- cha o para disminuir la incidencia del bloqueo motor de los miembros inferiores que se presenta con la anestesia central. Uno de los BNP más utilizados en la práctica clínica para procedimientos de ginecología y oncología es el bloqueo del plano transverso abdominal (PTA). Se pueden realizar BNP mediante técnicas de una sola inyección o insertar catéteres para administrar analgesia durante varios días postoperato- rios mediante administración continua de anestésicos locales en solución. Las técnicas de una sola inyección en las que se usan anestésicos locales comunes (como ropivacaína o bupi- vacaína) proveen 8-12 h de analgesia. La bupivacaína lipo- sómica es una presentación recientemente desarrollada de anestésico local. Las moléculas de bupivacaína se liberan len- tamente para proporcionar una mayor duración de la acción en el lugar de la inyección, por lo general de hasta 72 h. El uso de bupivacaína liposómica para la analgesia postopera- toria está en aumento y se incluye en muchas vías dentro de los protocolos de ERAS. Las complicaciones relacionadas con los BNP están vinculadas predominantemente con lesio- nes en las estructuras circundantes, con lesiones en el nervio o los nervios en sí y con la toxicidad del anestésico local. El estado de los líquidos intravasculares se calcula por medio del interrogatorio de la paciente, sus signos vitales, la explo- ración física, las cifras de laboratorio, el gasto urinario y probablemente una vigilancia hemodinámica invasiva. Todas estas son mediciones indirectas y se deben tener en cuenta varias de ellas al tomar decisiones clínicas. Por desgracia, los medicamentos anestésicos y la respuesta de estrés neu- roendocrino ante los procedimientos quirúrgicos modifican muchos de los signos y síntomas en el transoperatorio y en el período postoperatorio inmediato, lo que hace menos confia- bles dichas variables. En el transoperatorio, los proveedores de anestesia se basan principalmente en la velocidad del flujo urinario, los cambios de la PA en respuesta a la ventilación

II

MANEJO DE LÍQUIDOS Y TRATAMIENTO CON COMPONENTES SANGUÍNEOS Atención de la hemorragia La valoración de la pérdida de sangre transoperatoria sigue siendo una tarea muy difícil. Los proveedores de anestesia, así como los equipos quirúrgicos, tienden a subestimar la pérdida de sangre. Sin embargo, las imprecisiones ocurren por la dificultad de calcularla visualmente. Medir el líquido total en el recipiente de aspiración quirúrgica y restar los líquidos no sanguíneos como los de irrigación o ascitis es el primer paso para determinar la pérdida de sangre. El resto de la pérdida se valora por el cálculo visual de la sangre en paños, compresas abdominales y el suelo. Una gasa comple- tamente saturada de 10 × 10 cm contiene 10 mL de sangre. Una compresa abdominal completamente saturada contiene 100-150 mL. Pesar gasas y compresas puede mejorar la precisión del cálculo de la pérdida de sangre. No obstante, en SAMPLE