Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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SECCIÓN II  PRINCIPIOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Anestesia regional La anestesia regional es la pérdida de sensibilidad en una región del cuerpo mediante la aplicación de un anestésico local a todos los nervios que la abarcan. La anestesia regio- nal puede ser central (p. ej., epidural, raquídea o caudal) o periférica y utilizarse para la anestesia quirúrgica o para la analgesia postoperatoria. La anestesia regional quirúrgica se puede combinar con algún grado de sedación o con AG. Si bien generalmente se administra la sedación, con una aneste- sia central o periférica adecuada la paciente no la requiere o puede requerirla solo en un grado muy ligero. Anestesia raquídea La anestesia raquídea o espinal se logra por inyección de anestésico local, con o sin medicamentos opiáceos, en el espacio subaracnoideo, desde donde provee un bloqueo sen- sorial completo, por lo regular debajo del dermatoma T4. La anestesia raquídea se puede utilizar para procedimientos abdominales, urológicos, pélvicos, perineales o de las extre- midades inferiores. Por lo general, la anestesia raquídea para una intervención quirúrgica se obtiene con una sola inyección y puede durar 2-3 h. La duración de la anestesia depende del anestésico local utilizado, la dosis total y las particularidades de cada paciente. La morfina por vía intra- tecal se puede agregar a la anestesia raquídea para propor- cionar analgesia postoperatoria prolongada (12-24 h), pero son frecuentes efectos secundarios como prurito, náuseas y SAMPLE vómitos. La depresión respiratoria tardía es poco frecuente, pero es una complicación bien reconocida de la morfina intratecal. Dado el potencial de depresión respiratoria, todas las pacientes que reciben morfina raquídea requieren vigi- lancia respiratoria (valoraciones de la frecuencia respiratoria por hora, del CO 2 espiratorio u oximetría de pulso conti- nua) durante las 24 h siguientes a su administración. El uso de morfina por vía intratecal puede disminuir la necesidad de opiáceos sistémicos y la respuesta al estrés quirúrgico, así como mejorar la recuperación postoperatoria. Dados estos beneficios, algunos planes de cuidados perioperatorios inclu- yen morfina raquídea en una sola inyección como parte de un esquema analgésico multimodal. Las complicaciones de la anestesia raquídea incluyen hipotensión, bradicardia, aneste- sia inadecuada, prurito, anestesia raquídea completa o total (bloqueo alto a nivel cervical que conduce a la pérdida de la función del diafragma y requiere intubación), hematoma raquídeo, infección (meningitis o formación de un absceso), lesión nerviosa y dolor de cabeza posterior a la punción de la duramadre. Anestesia epidural La anestesia epidural quirúrgica se puede utilizar para los mismos procedimientos que la raquídea. El anestesiólogo puede preferir utilizar una técnica epidural en lugar de una raquídea en pacientes con alto riesgo de hipotensión exce- siva (estenosis de la válvula aórtica) con la técnica central o con incapacidad para tolerar la hipotensión (cardiopatía o neumopatía sintomática). Una técnica epidural también se puede combinar con una técnica raquídea (combinación epidural y raquídea [CER]) para una mayor duración de la anestesia quirúrgica. Sin embargo, es más frecuente el uso de catéteres epidurales para regular el dolor postoperatorio. Por lo general, el catéter epidural se coloca y se prueba en el preoperatorio. El catéter epidural se puede utilizar para la analgesia y combinarse con AG en el transoperatorio. El caté- ter epidural se deja en su lugar para proporcionar analgesia postoperatoria continua. La anestesia epidural provee una analgesia superior a la obtenida con opiáceos intravenosos y puede reducir la respuesta al estrés quirúrgico, promover un retorno más temprano de la función intestinal y disminuir la incidencia de complicaciones cardiovasculares o pulmonares en las pacientes de alto riesgo. A pesar de los beneficios reconocidos, no se ha demos- trado que la anestesia epidural disminuya consistentemente las complicaciones postoperatorias y no acorta la estancia hospitalaria con el protocolo de ERAS. El uso de la anes- tesia epidural probablemente no brinda beneficio alguno a las pacientes sometidas a procedimientos laparoscópicos o robóticos que reciben analgesia multimodal. Para los proce­ dimientos abiertos, la analgesia epidural proporciona un mejor alivio del dolor en muchos casos, pero dentro de los protocolos de ERAS, que utilizan analgesia multimodal, el mayor alivio del dolor no se traduce necesariamente en una disminución de la tasa de complicaciones o en una estan- cia hospitalaria más breve. Para las pacientes sometidas a procedimientos abiertos con alto riesgo de alivio difícil del dolor o complicaciones pulmonares, se debe considerar seriamente la analgesia epidural. Las complicaciones de la TABLA 3-11 Complicaciones en la unidad de cuidados postanestesia Isquemia miocárdica Hipotensión Acidosis respiratoria Broncoaspiración Retención urinaria Oliguria Lesiones oculares Deficiencia auditiva Lesión bucal, faríngea o laríngea Lesiones nerviosas, de tejidos blandos y articulares Mialgia postoperatoria Hipotermia Escalofríos Sedación persistente Reacciones a la reanimación Delírium y deterioro cognitivo Náuseas y vómitos postoperatorios

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