Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

reanimación y la recuperación postoperatoria. El proveedor se asegurará de que la paciente esté hemodinámicamente estable y normotérmica antes de la reanimación. Una paciente hipo- térmica o hemodinámicamente inestable debe mantenerse intubada y sedada para garantizar la ventilación y comodi- dad adecuadas hasta que sus signos vitales se estabilicen. El bloqueo neuromuscular debe revertirse al final del pro- cedimiento para garantizar que la paciente tenga la fuerza adecuada para mantener la ventilación, el tono y los reflejos de las vías respiratorias superiores. Por lo general, los efectos de los BN se revierten con anticolinesterásicos (p. ej., neos- tigmina). Estos fármacos antagonizan a los BN en la unión neuromuscular mediante el aumento de la cantidad de acetil- colina disponible, pero también tienen efectos colinérgicos en otros receptores que provocan efectos secundarios como bra- dicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de la sali- vación o de las secreciones respiratorias, incremento de la movilidad y de las secreciones GI, miosis, náuseas y vómitos. Para evitar estos efectos secundarios, los anticolinesterásicos se combinan con un anticolinérgico (p. ej., glicopirronio o atropina). Cuando se utilizan medicamentos anticolinesterá- sicos para la reversión, debe haber datos de cierta recupe- ración del bloqueo neuromuscular (2-4 de 4 fasciculaciones en TDC) para asegurar que la paciente tenga una reversión adecuada. Una vez que se haya determinado la idoneidad para la reanimación y la extubación, el proveedor de anestesia disminuirá la concentración de los fármacos anestésicos de mantenimiento. El momento de la disminución de los medicamentos depende de sus propiedades farmacocinéti- cas específicas y la duración de la administración. El con- cepto semivida sensible al contexto se refiere al tiempo de eliminación de un medicamento en función de la duración total de la infusión continua. La solubilidad de un medi- camento en grasa modifica su semivida de eliminación. La mayor solubilidad del medicamento o un mayor índice graso de la paciente (p. ej., en la obesidad) conduce a una mayor duración de la reanimación, especialmente en las intervenciones quirúrgicas más prolongadas (> 4 h). La rea- nimación retrasada se define como el fracaso del retorno de la consciencia en los 30-60 min siguientes a la AG. Las causas más frecuentes son medicamentos anestésicos, sedan- tes o analgésicos residuales. Otras causas potenciales inclu- yen sobredosis de drogas o alcohol, ingesta preoperatoria, hipotermia, afecciones metabólicas graves, hipoglucemia e ictus perioperatorio. El momento del retiro del TET es el paso más importante en el proceso de reanimación. En la tabla 3-10 se muestran los criterios para la extubación. Los riesgos de una extubación demasiado temprana incluyen ventilación inadecuada, obstrucción de las vías respiratorias, aspiración y laringo­ espasmo. Si se realiza una extubación profunda, la paciente permanece intensamente anestesiada y sin respuesta a estímu- los externos cuando se retira el TET. Sin embargo, la mayoría de las pacientes serán extubadas cuando estén despiertas y puedan atender indicaciones. El momento más peligroso para extubar a las pacientes (mayor riesgo de laringoespasmo) es cuando no están profundamente anestesiadas ni emergie- ron completamente de la anestesia (etapa 2 o de excitación). Antes de la extubación pueden presentarse taquicardia e hipertensión, que se resuelven con bloqueadores simpáti- cos; el esmolol se utiliza, por lo general, con dicho propósito debido a su corta duración de acción. Una vez extubada la paciente, el proveedor de la anestesia debe asegurarse de que esté ventilando adecuadamente antes de transportarla a la unidad de cuidados postanestesia (UCPA). Recuperación postoperatoria A la llegada a la UCPA, se debe proporcionar al equipo de enfermería de cuidados postoperatorios un informe deta- llado de los antecedentes de la paciente, el procedimiento, los acontecimientos transoperatorios y el plan postoperatorio. La comunicación eficaz es fundamental para evitar errores y daños. Los requisitos mínimos para la vigilancia en la UCPA incluyen valoración periódica y documentación de FC, ritmo cardíaco, PA, permeabilidad de las vías respiratorias, satura- ción de O 2 , frecuencia y características ventilatorias, grado de dolor cada 5 min durante los primeros 15 min y después cada 15 min. Cada paciente debe contar con un oxímetro de pulso continuo y un ECG de una sola derivación. Son también estándares mínimos la documentación de la tempe- ratura, el nivel de consciencia, el estado mental, la función neuromuscular, el estado de hidratación y la intensidad de las náuseas al ingresar y al momento del alta médica. Las complicaciones más frecuentes en la UCPA se enu- meran en la tabla 3-11 . En las pacientes sometidas a proce- dimientos laparoscópicos, las NVPO aumentan. Además, el sexo femenino es un factor de riesgo bien establecido. Parece prudente administrar antieméticos profilácticos y utilizar un régimen anestésico que reduzca al mínimo la incidencia de NVPO en los procedimientos laparoscópicos. Las náuseas y vómitos resistentes al tratamiento son una de las principa- les razones para hospitalizar a pacientes que de otro modo serían dadas de alta después de una operación ambulatoria. SAMPLE TABLA 3-10 Criterios de extubación 1. Oxigenación adecuada: • SpO 2 > 92%, PaO 2 2. Ventilación adecuada: • ETCO 2 > 60 mm Hg < 50 mm Hg, PaCO 2 < 60 mm Hg • VVP >5 mL/kg, FR >7 3. Hemodinámicamente estable 4. Ausencia de bloqueo neuromuscular: • Tetania sostenida sin decremento, razón ( ratio ) TDC > 0.9 • Elevación sostenida de la cabeza durante 5 s o sujeción manual 5. Neurológicamente intacta 6. Ausencia de alteraciones acidobásicas o de electrólitos significativas 7. Normotermia ETCO 2 , volumen de dióxido de carbono espiratorio final; FR, frecuencia respiratoria; PaCO 2 , presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PaO 2 , presión parcial de oxígeno en sangre arterial; SpO 2 , saturación periférica de oxígeno capilar; TDC, tandas de cuatro; VVP, volumen de ventilación pulmonar.

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