Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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SECCIÓN II  PRINCIPIOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

bloqueadores α o β (o ambos) transoperatorios para anular la respuesta simpática puede llevar a disminuir la dosis de opiá- ceos administrada. Un menor uso de opiáceos transoperato- rios puede mejorar el alivio del dolor postoperatorio y limitar algunos de sus efectos secundarios no deseados. El SAA cuenta con el interruptor del ventilador y el tablero de visualización que se muestran en la figura 3-5 . Durante la AG, todos los parámetros de ventilación se establecen desde este tablero, incluyendo la concentración inspiratoria de oxí- geno, el modo de ventilación, los volúmenes de ventilación pulmonar, la frecuencia respiratoria, la presión teleespiratoria positiva (PEEP, positive end-expiratory pressure ), la presión inspiratoria y la presión máxima de las vías respiratorias. Además, en este tablero se ajustan todas las alarmas, como la de volúmenes de ventilación pulmonar por debajo de un umbral o la de una presión máxima de las vías respiratorias mayor de la deseada. Esto se revisa constantemente durante el procedimiento, pero especialmente después de intervencio- nes como la insuflación peritoneal o la colocación en posi- ción de Trendelenburg. Los cambios en la distensibilidad, las variaciones entre el volumen de ventilación pulmonar esta- blecido y el administrado, así como los cambios en la presión máxima de las vías respiratorias y el ETCO 2 , son los paráme- tros más importantes a revisar. Reanimación postanestésica Cuando el equipo quirúrgico se acerca al final de la opera- ción, el proveedor de anestesia prepara a la paciente para la

TABLA 3-9 Anestésicos y adyuvantes de uso común

Inhalados

Óxido nitroso, isoflurano, sevoflurano, desflurano

Anestésicos

Propofol, etomidato, ketamina

intravenosos

Adyuvantes

Dexmedetomidina, midazolam, lidocaína

Como cirujano, es útil familiarizarse con el algoritmo de las vías respiratorias difíciles para estar preparado para ayudar al equipo de anestesia en ese momento potencialmente crítico. Mantenimiento La fase de mantenimiento de la anestesia comienza después de la inducción y el aseguramiento de la permeabilidad de las vías respiratorias. La anestesia usual es una “técnica balanceada” con diferentes fármacos i.v. e inhalados. En la tabla 3-9 se muestran los fármacos anestésicos inhalados, i.v. y adyuvantes más frecuentemente utilizados. Los fár- macos inhalados son los anestésicos de mantenimiento más usados en la AG. El proveedor de la anestesia puede optar por emplear una técnica de anestesia total intravenosa (TIVA, total intravenous anesthesia ), la cual utiliza propofol como anestésico de mantenimiento. La TIVA se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). La incidencia y la grave- dad de estos disminuyen mediante el uso de esa técnica. Durante los procedimientos quirúrgicos abdomina- les y torácicos, los cirujanos requieren relajación muscular esquelética con un fármaco mioparalizante para obtener condiciones operatorias óptimas. Los BN producen pará- lisis pero no tienen propiedades amnésicas o sedantes. El uso inadecuado de los BN puede causar inmovilidad a una paciente que está consciente. El proveedor de anestesia vigila el bloqueo neuromuscular con un estimulador nervioso periférico en tandas de cuatro (TDC). Las pacientes con res- puesta de dos o tres fasciculaciones ante una serie de cuatro estímulos eléctricos por lo general se encuentran lo suficien- temente relajadas para la mayoría de los procedimientos qui- rúrgicos, pero el bloqueo neuromuscular no es tan profundo y su reversión al final del procedimiento sigue siendo posible. Como parte de una técnica equilibrada, los opiáceos se administran para aminorar la respuesta simpática al estí- mulo quirúrgico. El uso de opiáceos por lo general dismi- nuye la concentración de anestésicos (inhalados o i.v.) necesaria para mantener a la paciente sin respuesta y puede aminorar algunos de los efectos depresores cardíacos obser- vados. Además, en el transoperatorio los opiáceos también pueden proporcionar analgesia postoperatoria. Sin embargo, los opiáceos tienen efectos secundarios postoperatorios sig- nificativos como sedación excesiva, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, retención urinaria y estreñimiento. Sumado a los opiáceos o al aumento de la concentración de los anestésicos, la respuesta simpática a la estimulación qui- rúrgica también puede anularse total o parcialmente mediante anestesia neuroaxial, bloqueo de nervios periféricos, anestesia local por infiltración o bloqueadores simpáticos. El uso de

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FIGURA 3-5  Módulo de regulación del ventilador con visualización de los parámetros respiratorios. Los parámetros en los cuadros gri- ses de la parte inferior de la pantalla son ajustados por el proveedor de la anestesia. El gráfico superior ( amarillo ) representa las presio- nes de las vías respiratorias; la alarma de presión máxima de las vías respiratorias es ajustada por el proveedor. El gráfico central ( verde ) muestra las velocidades de flujo. El gráfico inferior ( blanco ) indica el volumen corriente final de CO 2 (imagen del Avance CS 2® cortesía de GE Healthcare). SAMPLE