Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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SECCIÓN II  PRINCIPIOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

INTERVENCIÓN PLANEADA: el procedimiento conlleva: 1. ¿Alto riesgo? Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a):

INTERROGATORIO MÉDICO: ¿tiene la paciente alguno de los siguientes antecedentes? Cardiovascular: ¿infarto de miocardio, ictus (accidente cerebrovascular), cateterismo o endoprótesis ( stent ), desfibrilador o marcapasos? ¿Dolor de tórax o disnea de esfuerzo mínimo (una fila de escalones)? ¿Problemas de valvulopatía cardíaca? ¿ICC reciente que requirió hospitalización? ¿FE < 35%? ¿Intervenciones quirúrgicas cardíacas? ¿Hipertensión pulmonar? ¿Hipertensión no regulada (PA > 160/100)? Respiratorio: ¿neumopatía crónica que limita significativamente la actividad física, como EPOC, enfisema, bronquitis crónica o asma? ¿Uso crónico de oxígeno? ¿Hospitalización reciente? Hematológico: con excepción del ácido acetilsalicílico, ¿toma algún anticoagulante (cumadina, warfarina, heparina, enoxaparina, bisulfato de clopidogrel, rivaroxabán, dabigatrán)? ¿Padece hemorragias o alteraciones de la coagulación? Apnea obstructiva del sueño: ¿padece apnea del sueño, ronca estruendosamente al dormir o usa presión positiva continua en la vía aérea? Índice de masa corporal (IMC): ¿tiene IMC > 40? Renal: ¿padece enfermedad renal crónica de etapa IV o que requiere diálisis? Diabetes mellitus: ¿padece diabetes con requerimiento de insulina? Otras: ¿tiene afecciones musculares, hepáticas o neurológicas graves?

a. Procedimientos muy invasivos. Reconstrucción ortopédica mayor de la columna vertebral. b. Pérdida sanguínea potencial de más de 1500 mL. Reconstrucción gastrointestinal mayor. c. Riesgo crítico importante independiente de la anestesia. Operación genitourinaria mayor (p. ej., prostatectomía radical retropúbica). d. Estancia postoperatoria potencial en UCI bajo vigilancia invasiva: -Reparación vascular mayor -Cirugía cardiotorácica -Intervención intracraneal -Cirugía bucofaríngea mayor -Reparación vascular, esquelética o neurológica mayor

SÍ

AQUÍ

INICIE

2. ¿Pronósticos de dolor?

SÍ

NO

S Í

Programar una VALORACIÓN

Ordenar una CONSULTA AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Un proveedor de atención sanitaria pide una consulta a otro para valorar un problema o circunstancia declarado. El consultado da recomendaciones a quien envía a la paciente.

II

DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

La consulta se realiza en una clínica, lo que permite al servicio de anestesio- logía preparar y estable- cer un plan para una pa- ciente con más complica- ciones antes del día de la operación. No se re- quiere una orden. Programar a la paciente No está indicada valoración o consulta alguna.

NO

ANTECEDENTES ANESTÉSICOS: ¿tiene la paciente alguno de los siguientes antecedentes?

1. ¿Tuvo problemas con la anestesia que pusieron en riesgo la vida (de la paciente o de sus familiares), tales como la hipertermia maligna? 2. ¿Alguna vez se le informó que es difícil de intubar? 3. ¿Tiene algún tumor o malformación en boca, cuello o garganta o tiene dificultad para abrir la boca? 4. ¿Usa dosis altas de analgésicos de forma crónica, tales como metadona, buprenorfina, oxicodona o un parche de fentanilo?

NO

consulta preoperatoria. La consulta anestésica preoperatoria ofrece muchas oportunidades para modificar y optimizar la atención perioperatoria. En la figura 3-2 se muestra un ejem- plo de algoritmo para determinar si está indicada una con- sulta o valoración preanestésica. La hipertermia maligna (HM) es un síndrome clínico, poco frecuente y potencialmente mortal, que ocurre en individuos susceptibles después de la exposición a la anestesia. Los medi- camentos conocidos como desencadenantes de HM son la succinilcolina y los anestésicos inhalados. La susceptibilidad a la HM es genética. En los individuos susceptibles, la exposi- ción a agentes desencadenantes causa una liberación excesiva de iones de calcio dentro de las células musculares, lo que lleva a la contracción muscular y a un estado hipermetabólico. Los signos y síntomas de la HM incluyen aumento de la produc- ción de CO 2 y del consumo de oxígeno (O 2 ), acidosis, rigidez muscular, taquicardia, hipertermia y rabdomiólisis. El tra­ tamiento incluye cese inmediato de todos los desencadenan- tes, tratamiento con dantroleno, maniobras de enfriamiento y medidas de sostén. Si existe alguna preocupación por proba- bles antecedentes personales o familiares de HM, la paciente debe ser derivada para una consulta anestésica preoperatoria. La DM, la enfermedad cardiovascular, la AOS, la enferme- dad del hígado graso no alcohólico y la artrosis son afecciones relacionadas con la obesidad. Las intervenciones quirúrgicas en una paciente con obesidad requieren una cuidadosa con- sideración de dichas afecciones relacionadas, planificación preoperatoria, valoración y optimización del riesgo periope- ratorio, estricta adherencia a la prevención de las trombo- sis venosas y el alivio eficaz del dolor postoperatorio. En la FIGURA 3-2  Algoritmo de atención preoperatoria de la University of North Carolina para determinar la necesidad de una valoración o consulta por parte de un anestesiólogo antes del día de la operación. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE, fracción de eyección; ICC, insufi- ciencia cardíaca crónica; PA, presión arterial; UCI, unidad de cuidados intensivos. SAMPLE e-Tabla 3-1, contenido en línea, se muestran las consideracio- nes anestésicas específicas para las pacientes con obesidad. El envejecimiento es un proceso gradual y acumulativo de daño y deterioro. Los objetivos de la atención postoperatoria no son diferentes en la paciente mayor; no obstante, pueden ser más difíciles de lograr. En la e-Tabla 3-2 se muestran los cambios fisiológicos encontrados en los adultos mayores y las implicaciones perioperatorias asociadas . Una inquietud importante en el período perioperatorio en las pacientes de edad avanzada es el delírium postoperatorio y la disfunción o declive cognitivo. La analgesia inadecuada se ha asociado con delírium, así como con privación del sueño, insuficiencia respiratoria, íleo, inmovilidad, resistencia a la insulina, taqui- cardia e hipertensión. Las pacientes mayores son propensas a un alivio inadecuado del dolor y a los efectos adversos relacionados. Los programas centrados en la atención perio- peratoria amplia, como los de recuperación posquirúrgica optimizada (ERAS, enhanced recovery after surgery ), pueden mejorar la recuperación y los resultados postoperatorios de todas las pacientes, incluidas las de edad avanzada. APLICACIÓN DE LA ANESTESIA Vigilancia avanzada Para todos los procedimientos, excepto las operaciones rea- lizadas bajo anestesia local sin sedación, se deben seguir los estándares básicos de vigilancia de la ASA. La vigilancia de la PA, en la mayoría de las operaciones ginecológicas, se