Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

realiza adecuadamente con un esfigmomanómetro oscilo- métrico no invasivo (EONI) en alguna de las extremidades superiores. En caso de que los brazos estén inmóviles al cos- tado de la paciente, se coloca el brazalete de un EONI de respaldo en el brazo no utilizado, ya que el acceso es difí- cil. El dispositivo mejorado de vigilancia más utilizado en la cirugía ginecológica mayor es el catéter intraarterial (vía arterial), para el que la incidencia de complicaciones graves, como infección o isquemia y necrosis tisular, es extremada- mente baja. Hay varias indicaciones para este dispositivo que se resumen en la tabla 3-5 . La indicación más recurrente es la necesidad de mediciones de PA más frecuentes que el intervalo de 5 min que se describe en las normas básicas de vigilancia de la ASA. Está indicada en las pacientes con insu- ficiencia cardíaca descompensada, cardiopatía isquémica sig- nificativa o enfermedad cerebrovascular. La variación de la presión del pulso (VPP) en las pacien- tes con ventilación mecánica es un índice dinámico del estado de volumen intravascular que tiene orígenes fisioló- gicos sólidos. Durante la ventilación, los cambios de presión intratorácica tienen impacto en el llenado cardíaco. En la ventilación espontánea, la presión intratorácica es negativa durante la inspiración, con aumento transitorio del retorno venoso y la PA. Durante la ventilación con presión positiva ocurre lo contrario en la inspiración y hay disminución en el retorno venoso. Los aumentos en la VPP indican que la paciente responde al volumen y sugieren la necesidad de reposición del volumen intravascular. El uso de la posición de Trendelenburg y la insuflación intraperitoneal no pare- cen afectar la VPP. La mayoría de los sistemas de vigilancia SAMPLE electrónica durante la anestesia pueden registrar la VPP; la información mejorada obtenida a través de un catéter arte- rial no requiere equipo adicional. Aunque no es necesario regular la profundidad de la anestesia más allá de medir la concentración de todos los anestésicos intravenosos (i.v.) o inhalados que se adminis- tran, algunas pacientes se beneficiarán de la utilización de un dispositivo especial de electroencefalografía (EEG). El índice biespectral (IB) es la técnica de EEG más utilizada en América del Norte. Se coloca un sensor de IB a lo largo de la superficie de la frente de la paciente. El sensor emite un número basado en la cuantificación de señales y frecuencias de EEG, que alerta al proveedor de anestesia sobre la pro- fundidad de la sedación. La supervisión del IB puede ser útil para reducir al mínimo el recuerdo transoperatorio y reducir el tiempo de recuperación. Anestesia general La anestesia general se define como una depresión reversi- ble del sistema nervioso central inducida por fármacos, que conduce a la pérdida de respuesta a (y percepción de) todos los estímulos externos. Sin embargo, esta amplia definición es problemática porque la anestesia no es simplemente un estado sin actividad aferente donde la amnesia tiene una participación importante. Además, no todos los anestésicos producen la misma depresión en la totalidad de los cambios sensoriales. Una definición más práctica del estado anestésico se logra a partir de sus componentes. Los componentes del estado anestésico incluyen inconsciencia, amnesia, analgesia, inmovilidad y atenuación de las respuestas autonómicas ante agentes nocivos. En la tabla 3-6 se describe la secuencia de pasos para aplicar una anestesia general estándar. Inducción La inducción y la reanimación se consideran los dos momen- tos más decisivos de una anestesia. Al realizar la inducción, el anestesiólogo administra medicamentos para alcanzar la pér- dida del estado de vigilia de la paciente. Estos medicamentos pueden tener efectos cardiovasculares significativos, dismi- nuir el tono muscular de las vías respiratorias superiores, lo que conduce a la obstrucción de la ventilación, y deprimir el impulso respiratorio, que da como resultado la apnea. Antes de la inducción, el equipo de anestesistas conectará los apa- ratos de vigilancia estándar recomendados por la ASA para asegurarse de que todos estén funcionando antes de la induc- ción y de que se vigile adecuadamente a la paciente. La inducción suele iniciarse con fármacos i.v. En lactan- tes y preescolares a menudo se prefiere una inducción por inhalación para evitar el acceso intravenoso en un lactante consciente. Las inducciones por inhalación se completan aumentando progresivamente la concentración de un anes- tésico, por lo general una combinación de óxido nitroso y sevoflurano, hasta que se alcanza la pérdida del estado de vigilia. Las inducciones inhaladas se pueden utilizar en pacientes adultos con fobia a las agujas o con acceso peri- férico deficiente; sin embargo, es preferible una inducción intravenosa porque es rápida y confiable. El propofol es el fármaco de inducción que se utiliza con mayor frecuencia en la práctica anestésica actual. Otros TABLA 3-5 Indicación para la vigilancia intraarterial de la presión Vigilancia continua de la presión arterial latido por latido: • Indicación para soluciones de fármacos vasoactivos o una necesidad probable de vasopresores en pacientes con comorbilidades cardio­ vasculares conocidas (p. ej., con incapacidad para tolerar períodos de hipotensión/hipertensión) • Procedimientos quirúrgicos en los que se esperan grandes cambios de volumen • Necesidad programada de hipotensión o hipertensión • Posibilidad de pérdidas de sangre rápida o repentina (p. ej., tumores cercanos o adheridos a los vasos sanguíneos principales) Toma frecuente de muestras para gasometría arterial: • Diabetes dependiente de insulina mal controlada • Determinación de pH, PaO 2 y PaCO 2 en pacientes con enfermedad respiratoria sintomática • Valoración seriada de hemoglobina y del equilibrio acidobásico por pérdidas sanguíneas importantes Incapacidad para utilizar adecuadamente el esfigmomanómetro: • Obesidad mórbida Deseo de utilizar la variación de la presión del pulso para la valoración del volumen intravascular: • Procedimientos quirúrgicos en los que se esperan grandes cambios de volumen • Pacientes con estado hídrico frágil PaCO 2 , presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PaO 2 , presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

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