Govindan. MW de oncología 4ed

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M A N U A L W A S H I N G T O N ® D E O N C O L O G Í A

combinación de mAb anti-LAG-3 y nivolumab mostró una tasa de respuesta objetiva de 11.5% en pacientes con melanoma que progresó después de la terapia anti-PD-1/PD-L1. v. OX40 (CD134) es un receptor coestimulador que se expresa en los lin focitos T CD4+ y CD8+ activados tras el enganche del TCR. OX40 es activado por su ligando OX40L (CD252) para promover la actividad y la proliferación de las células T. OX40L se expresa sobre todo en las CPA. Los datos preclínicos de los agonistas del OX40 en combina ción con el bloqueo de PD-1/PD-L1 o CTLA-4 son prometedores. Un ensayo de fase 1 de un mAb agonista de OX40 en pacientes con melanoma mostró la regresión de al menos un sitio metastásico en 12 de 30 pacientes ( Cancer Res 2013;73:7189). e. Efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico (EARI). El bloqueo de puntos de control inmunitarios se asocia con eventos adversos distintos a los esperados con la quimioterapia convencional, y se han deno minado efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico (EARI). Todos estos efectos implican inflamación en sitios de órganos no deseados ( J Clin Oncol 2018;36:1714). Se desconoce la fisiopatología precisa, aun que se ha propuesto el papel de CTLA-4 y PD-1 en el mantenimiento de la autotolerancia, el aumento de los niveles de autoanticuerpos previamente subclínicos o la activación no deseada de la inmunidad humoral a través de la liberación de citocinas. Los órganos que suelen estar más afectados son la piel (vitiligo y dermatitis autoinmune), el tracto gastrointestinal (co litis), los pulmones (neumonitis), los órganos endocrinos (tiroiditis, hipo o hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal primaria, diabetes mellitus o hipofisitis), el sistema musculoesquelético (artritis, miositis), los riñones (nefritis), el hígado (hepatitis), el sistema nervioso (neuropatía, encefalitis) y los ojos (uveítis/iritis), aunque puede verse afectado cualquier sistema or gánico. Suelen aparecer en los primeros 3 a 6 meses de bloqueo de puntos de control inmunitarios, pero pueden presentarse en cualquier momento. Los EARI son frecuentes, con cualquier grado de toxicidad notificado en cerca de 90% de los pacientes tratados con el anticuerpo anti-CTLA-4 y alrededor de 70% de aquellos tratados con los anticuerpos PD-1 o PD-L1. Son más comunes y más graves con el bloqueo combinado de puntos de control inmunitarios. Es importante tener una alta sospecha de EARI en pacientes con bloqueo de puntos de control inmunitarios. No está claro si la presencia de EARI en general es predictiva de la respuesta del tumor al bloqueo de puntos de control inmunitarios. Los EARI específicos pueden ser útiles para este fin; se demostró que el desarrollo de vitiligo se asocia con una mejor supervivencia libre de progresión y a la SG en un metaa nálisis de pacientes con melanoma en estadio III a IV en tratamiento con inmunoterapia ( J Clin Oncol 2015;33:773). La base del tratamiento de los EARI son los glucocorticoides. No se han realizado ensayos clínicos prospectivos para evaluar el tratamiento de los EARI. La mayoría responde a los glucocorticoides orales. Los EARI refrac tarios a los esteroides pueden tratarse con otros agentes inmunosupresores como los antagonistas del TNF- α , la azatioprina y el micofenolato mofetilo. La colitis y la neumonitis autoinmunes son EARI comunes y en potencia mortales. La colitis se registra entre 8 y 27% de los pacientes tratados con el bloqueo de puntos de control inmunitarios y es más frecuente en los SAMPLE