González. MW. Reumatología_3ed

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Parte I Introducción a la consulta de reumatología

• Los síntomas pueden presentarse como trastornos piramidales (motores) sensoriales y auto- nómicos , y suelen desarrollarse en horas a días y empeorar en días a semanas. La debilidad motora sigue una distribución piramidal ( exores de las piernas, extensores de los brazos). Los síntomas sensoriales se presentan como parestesias que ascienden desde las extremidades inferiores. Quizá haya dolor cerca del nivel de la lesión. La afectación autonómica puede causar disfunción intestinal y de vejiga, desregulación tér- mica y PA lábil. • Las pruebas diagnósticas iniciales comienzan con un examen neurológico para determinar la región afectada en la médula espinal. • La RM raquídea urgente con contraste de gadolinio ayudará a descartar causas compresivas o estructurales (hernia de disco, absceso, hematoma) y la RM cerebral permite valorar esclerosis múltiple. La posición de la lesión quizá sea más alta de lo que ubica la exploración clínica; así que también se deben hacer pruebas de imagen superiores hasta el nivel sospechado de afecta- ción de la médula espinal. • Una vez que la RM ha excluido una etiología compresiva, deben obtenerse punción lumbar y líquido cefalorraquídeo (LCR) para conteo celular con fórmula leucocítica, proteína, glucosa, bandas oligoclonales e índice de inmunoglobulina G (IgG). Los estudios infecciosos deben incluir cultivos de bacterias, hongos y bacilos ácido alcohol resistentes; VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory ) para enfermedades de transmisión sexual; y estudios de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para el virus de varicela zóster (VZV), virus del herpes simple (HSV), citomegalovirus (CMV), virus del Epstein-Barr (EBV) y virus del Nilo Occidental. Si el LCR parece in amatorio (proteína elevada, pleocitosis, bandas oligoclonales o índice IgG elevado), entonces deben buscarse causas desmielinizantes, infecciosas o in amatorias. La glucosa baja en el LCR (< 60% de glucosa sérica) sugiere una infección, en especial con un conteo leucocítico elevado. Puede ocurrir glucosa baja aislada en el LCR en la neurosar- coidosis, carcinomatosis y LES. Los eosinó los sugieren infección fúngica, infección parasitaria, material extraño o neuro- mielitis óptica. Los neutró los predominantemente altos sugieren infección bacteriana o micobacteriana. Si el LCR es no in amatorio, entonces es más probable que haya etiologías vasculares, me- tabólicas, neurodegenerativas o neoplásicas. • No se ha investigado lo su ciente el tratamiento de la mielitis transversa; sin embargo, se ha recomendado la administración vía IV a dosis altas de metilprednisolona, 1 000 mg diarios por 3 a 7 días. Si la respuesta a los glucocorticoides es subóptima, lo siguiente que se recomienda es el intercambio de plasma. Puede indicarse un tratamiento inmunosupresor, con base en la enfermedad subyacente más probable. Si bien las causas infecciosas quizá no se hayan excluido por completo, se ha demostrado que los glucocorticoides sistémicos son seguros cuando se usan con antibióticos empíricos. 12 Además, con el avance de la enfermedad, algunos pacientes presentan anestesia en silla de montar o la pérdida del control de la vejiga y el intestino , un tono de ciente del esfínter anal e impotencia. Algunos pacientes presentan arre exia variable y debilidad asimétrica o pérdida de la sensa- ción de las extremidades inferiores. • El síndrome de la cola de caballo debe diferenciarse de la ciática o plexopatía , que no inclu- yen síntomas de incontinencia o impotencia. SAMPLE SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO • El síndrome de la cola de caballo es una complicación rara de las espondiloartropatías (relacio- nadas con aracnoiditis, en particular las espondilitis anquilosantes (EA), la ruptura de un disco lumbar, la anestesia raquídea epidural o las lesiones masivas por cáncer o infecciones. • En pacientes con EA, los síntomas quizá sean lentamente progresivos. El síndrome de la cola de caballo, por cualquier causa, se caracteriza por un inicio y avance rápidos. • Los síntomas incluyen dolor dorsal bajo o rectal intenso y en ambas piernas .