González. MW. Reumatología_3ed

69

Capítulo 7. Urgencias reumatológicas

si son necesarios para un control adicional de la PA. Es preciso realizar estudios a largo plazo para evaluar la seguridad y e cacia de los antagonistas del receptor de la endotelina-1, como bosentan. 8 • Evite los antihipertensivos IV, como el nitroprusiato y el labetalol. Evitar los ` -bloqueadores (pueden empeorar el fenómeno de Raynaud). • La diálisis quizá sea necesaria para pacientes con lesión renal aguda o grave. • Véase el capítulo 15 para una exposición más completa del tema. ANOMALÍAS DE LA COLUMNA CERVICAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE • La afección de la columna cervical es una manifestación frecuente de la artritis reumatoide (AR). • La articulación atlantoaxial resulta afectada en la AR, porque la in amación crónica conduce a formación de paño, erosión ósea y laxitud ligamentosa. Esto puede provocar inestabilidad atlantoaxial, asentamiento craneal (el proceso odontoide empuja hacia arriba al interior del agujero occipital) y subluxación subaxial. 10 • Los factores de riesgo incluyen seropositividad, enfermedad erosiva, nódulos reumatoides, falla del antirreumático modi cador de la enfermedad (ARME) y uso de esteroides. • Las estimaciones de la inestabilidad cervical varían ampliamente y van en descenso gracias a los avances en el tratamiento. En un estudio la duración media del inicio de la enfermedad fue de 12 años. De los pacientes con AR, 55% muestran cambios radiográ cos cervicales. La preva- lencia de la subluxación atlantoaxial anterior, asentamiento craneal y subluxación subaxial fue de 27%, 11% y 13%, respectivamente; un 5% tiene dé cits neurológicos. 11 • Las manifestaciones clínicas incluyen dolor del cuello en la unión craneocervical, cefalea oc- cipital (compresión de los nervios occipitales mayor y menor), sensación de que la cabeza cae hacia adelante con la exión, signos de mielopatía (atro a muscular, debilidad, parestesias, espasticidad) y signos de insu ciencia vertebrobasilar (tinnitus, vértigo, afectación visual) debi- do al involucramiento de la arteria vertebral. 10 • Pueden ocurrir dé cits neurológicos incluso en ausencia de dolor y, cuando están presentes, deben ser abordados con urgencia. • Deben obtenerse radiografías (anteroposterior, lateral, boca abierta). • En pacientes sintomáticos, deben tomarse imágenes de exión/extensión solo después de que las radiografías han excluido fractura del odontoides o subluxación atlantoaxial grave. Un in- tervalo atlantodental anterior mayor a 3 mm es anormal. El intervalo atlantodental anterior mayor a 9 mm y un intervalo atlantodental posterior menor a 14 mm se asocian con un riesgo aumentado de lesión neurológica. 10 • Dado que las radiografías simples evalúan las estructuras óseas, los pacientes con síntomas de inestabilidad cervical con radiografías negativas o dé cits neurológicos pueden justi car la realización de resonancia magnética (RM) resaltada con contraste para evaluar el paño, la compresión de la espina dorsal y las raíces nerviosas. • La inestabilidad más grave se produce en exión, por lo que el principal propósito es evitar la exión por medios quirúrgicos, mediante fusión, o no quirúrgicos, con una ortesis cervical. • Los síntomas neurológicos deberían abordarse con una valoración neuroquirúrgica para po- sibles tratamientos de estabilización. • Además, los pacientes con artritis de la columna cervical presentan mayor riesgo de lesión traumática durante la intubación, y deben ser tratados apropiadamente durante el periodo perioperatorio. • La mielitis transversa es un trastorno in amatorio de la médula espinal . • La mielitis transversa puede ser idiopática o secundaria a otros padecimientos, como esclerosis múltiple (EM), neurosarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF), otras enfermedades vasculares del colágeno, síndromes paraneoplásicos e infecciones. SAMPLE MIELITIS TRANSVERSA