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SECCIÓN IV TRAUMATISMOS DE TÓRAX

se puede ver la reparación finalizada con dos suturas compresivas de colchonero horizontales. ■ En el caso de las lesiones auriculares, pueden usarse unas pinzas de Satinsky para controlar la lesión en la unidad de traumatolo gía o antes de la reparación en el quirófano ( véase FIG. 12-5 ). Si la lesión cardíaca se ha controlado temporalmente con una pinza vascular, el cierre definitivo puede llevarse a cabo pasando la sutura por debajo de la pinza in situ . Las compresitas no suelen ser necesarias para las aurículas de paredes más finas. ■ Las lesiones adyacentes a los vasos coronarios deben repararse con una sutura de colchonero horizontal colocada bajo el vaso para evitar lesionarlo ( véase FIG. 12-4 ). ■ Las compresitas disponibles en el mercado suelen estar pre cortadas y dimensionadas para las aplicaciones sistemáticas de la cirugía cardíaca no traumatológica. Cuando sea posible, las autoras abogan por el uso de compresitas de politetrafluoroe tileno de mayor tamaño que puedan cortarse a medida en fun ción de la morfología de cada lesión cardíaca, como se muestra en la FIGURA 12-6 . El pericardio también puede utilizarse como compresita. Este se recorta al largo y ancho deseados en función del tamaño y la morfología de la lesión cardíaca. A continuación, se despliega del mismo modo que una compresita sintética. ■ Las autoras emplean una sutura de polipropileno 3-0 en una aguja cónica grande (p. ej., Prolene ® 3-0 doble aguja MH) para la reparación cardíaca definitiva ( véase TABLA 12-1 ). La aguja es lo suficientemente grande como para permitir la extensión a ambos lados de una herida cardíaca de bala y tiene una forma que permite la reaproximación de las heridas punzantes cardía cas más pequeñas. La sutura de doble aguja es especialmente útil si se están colocando compresitas. Las autoras no cierran el pericardio tras la reparación. ■ Aunque casi todas las lesiones cardíacas se producen por me canismo penetrante, hay excepciones. Las lesiones contusas por estallido auricular deben tratarse del mismo modo que una lesión penetrante. Como ya se ha descrito, las pinzas de Satinsky pue den usarse para controlar la lesión en combinación con unas pinzas de Allis para elevar el espesor total de la pared cardíaca a ambos lados de la lesión ( véase FIG. 12-5 ). Posteriormente, la reparación debe llevarse a cabo con una sutura continua con aguja única o doble de polipropileno 3-0 en una aguja cónica grande bajo la pinza. ■ Las lesiones cardíacas complejas, como las que afectan a los vasos coronarios, las válvulas, el tabique o múltiples cavidades, ■ Debe mantenerse una técnica meticulosa durante el cierre del tórax para evitar una morbilidad grave por complicaciones. ■ Tras la esternotomía media, la hemostasia en el borde esternal se consigue por medio de cauterización o cera ósea. Se coloca un drenaje torácico (p. ej., sonda pleural de 28 Fr) como sello de agua bajo el esternón, y este se cierra con cinco o seis alambres de acero simples, de uno o dos bucles, usando un portaagujas pesado. La fascia preesternal se cierra mediante suturas conti nuas absorbibles (p. ej., poliglactina 2-0). ■ Tras la toracotomía anterolateral izquierda, deben colocarse uno o dos tubos torácicos grandes (p. ej., de 36 Fr). Las autoras orien tan un tubo recto hacia el ápice y otro tubo curvo hacia la base de CIERRE

TÉCNICAS

FIGURA 12-6 ● Herida punzante en el ventrículo izquierdo reparada con compresitas de politetrafluoroetileno cortadas a medida para aproximarse a la longitud de la lesión (cortesía de Zoë Maher, MD).

requieren una atención especial. Las lesiones de las arterias coro narias distales pueden ligarse. Los pacientes tratados con ligadu ra coronaria deben ser vigilados estrechamente para detectar signos de arritmia cardíaca, hipocinesia o insuficiencia cardíaca congestiva. Las lesiones coronarias proximales suelen requerir circulación extracorpórea ( bypass ) y, para ello, las autoras solici tan asistencia al área de cirugía cardíaca. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio es una herramienta valiosa para la detección de lesiones valvulares o septales sospechosas, e idealmente se realiza en todos los pacientes con lesión cardía ca. Cuando se diagnostica, debe considerarse la reparación con currente o futura de las lesiones valvulares o septales con la aportación de la cirugía cardíaca. En la mayoría de los casos, pueden tratarse con seguridad de forma diferida, siempre que la persona esté aceptable desde el punto de vista hemodinámico. la cavidad torácica. Las costillas se reaproximan con suturas peri costales absorbibles en forma de «8», con cuidado de no lesio nar el haz neurovascular que se desplaza por el borde inferior de cada costilla. La sutura preferida por las autoras para la rea proximación costal es la de poliglactina 2-0 en una aguja cónica grande (p. ej., Vicryl ® 2-0 en CTX). A continuación, se reaproxi man las capas musculofasciales de la pared torácica con suturas continuas absorbibles (p. ej., poliglactina 0). ■ La toracotomía bilateral se cierra de forma similar a la descrita para la toracotomía anterolateral. Para reaproximar el ester nón, las autoras colocan dos alambres simples de acero orien tados verticalmente a través del esternón antes de cerrar la cavidad torácica. No drenan sistemáticamente el mediastino tras una toracotomía bilateral.

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